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ACBN - Colonie d`été 2016

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ACBN - Colonie d’été 2016
1- Adhésion : Renseignement concernant les parents
Je soussigné(e) :
Nom…………………………………………Prénom ……………………………
Adresse………………………………………………….…………………………
Code postal …………… Ville …………………Téléphone ……………………
Portable de la mère …………………Portable du père………………………
Email de la mère : ………..………………………@………………………..…
Email du père
: ………..………………………@………………………..…
souhaite adhérer à l’ACBN en 2016.
□ je joins un chèque de 10,00€ libellé à l’ordre de ACBN-Cotisation 2016
2- Inscription : Renseignement concernant les enfants
J’inscris mes enfants : joindre une photo récente avec le nom de chaque enfant
Nom
Prénom
Date de naissance
4- Frais d’inscriptions :
Remplir les informations nécessairesLe tarif tient compte de la réduction de 20€ à partir du 2ième enfant
Rappel des tarifs :
Nombre d’enfants
1
2
3
4
Avant le 31 mars
590,00€
1 160,00€
1 730,00€
2 300,00€
Avant le 30 avril
600,00€
1 180,00€
1 760,00€
2 340,00€
A partir du 1er mai
620,00€
1 220,00€
1 820,00€
2 420,00€
Tarif unique pour les enfants participants du 16 au 29 juillet: 490,00€ - Cette possibilité est
limitée à 7 enfants âgés entre 6 et 8 ans sous réserve d’accord avec la Direction.
J’ai inscrit … enfants, le montant total de l’inscription est : … ……..., 00€
Acompte : je verse un acompte de 150,00€ par enfant
: … ……..., 00€
Le montant restant dû s’élèvera à
: … ……..., 00€
□ J’ai des Aides aux Vacances (CAF/VACAF, CCAS, ville, MSA, …)
Préciser de quel(s) organisme(s) : ……………………………………
Je calcule le montant de l’aide :
Nbre de jours x nombre d’enfants
………..
x
……….
x Prix par jour
X ……, …. €
=
/
/
/
/
/
/
à la Colonie d'été 2016 de l’ACBN au Rocher, Annot, Le Fugeret.
Solde à régler
Adresse des parents pendant le mois de juillet (si différente)
….………………………….………………………….…………………………
5- Règlement du solde avec l’inscription :
3- Autorisations et décharges parentales
J’autorise mes enfants inscrits ci-dessus à participer à toutes les activités
organisées par l’ACBN entre le 11 et 29 juillet 2016.
J’autorise la Direction à prendre toutes les mesures d’urgences
concernant mon/mes enfant(s) déclaré ci-dessus en cas d’accident,
d’infection aiguë ou tout autre cas grave, nécessitant une hospitalisation.
J’autorise le médecin présent, en cas de nécessité à pratiquer une
intervention chirurgicale avec anesthésie générale.
J’autorise la réalisation ou l’utilisation libres de droit des images
numériques de mes enfants (photographies, vidéos, films, …).
Je date et signe ce document avec la mention manuscrite « lu et
approuvé » en qualité de parent ou de tuteur légal de l’enfant (des enfants)
inscrit(s) ci-dessus.
Fait à ………………………………, le …………………………………………
Signature de la mère
Signature du père
Merci de compléter le verso : TSVP
ACBN - Colonie 2016, 33, rue Jean Crespon, 30900 Nîmes – ℡ 04 66 68 05 27
… ……..., 00€
NB : 19 jours pour un séjour complet, 14 jours pour les enfants arrivant le 16 juillet
: … ……..., 00€
Calculer le montant restant dû moins les aides vacances
Les Aides CAF et VACAF, MSA, CCAS etc… ne sont pas acceptés pour l’acompte
Envoyez-nous les notifications d’aide (CAF et VACAF, CCAS, MSA) dès que vous les recevez..
Vous pouvez régler en 1 fois à 3 fois : établir autant de chèques en divisant
le solde à régler par le nombre de règlements souhaités. La totalité doit être
réglée avant le 1er juillet.
NB : L’acompte sera encaissé à la réception de l’inscription. En cas d’annulation, le montant
de l’acompte (150€ par enfant) restera acquis, le solde sera restitué intégralement à la famille.
Je règle le solde en □ 1, □ 2 ou
□ 3 fois. (Cochez la case)
Diviser le solde par le nombre de paiements souhaités et établir autant de chèques que
nécessaire. La totalité doit être réglée au plus tard le 2 juillet. Indiquez au dos des chèques les
dates d’encaissement souhaitées.
Les dates d’encaissement des chèques sont : 2 avril, 2 mai, 2 juin et 2 juillet.
6- Récapitulatif : Je renvoie l’inscription avec
□ le chèque de 10,00€ de cotisation libellé à ACBN-Cotisation 2016
□ le chèque d’acompte (150,00€ par enfant) libellé à ACBN-Colonie 2016
□ le(s) … chèque(s) de règlement du solde libellé(s) à ACBN-Colonie 2016
□ j’ai rempli et signé le recto de cette inscription et fourni les photos.
Je souhaite recevoir les infos par: □ email. □ courrier (je joins 2 enveloppes timbrées)
7- Transport : J’inscris mes enfants pour le transport collectif
□ Au départ de Nîmes, en bus : 60€ aller-retour X … enfants = ……..€
□ Au départ de Paris, en TGV et bus : 100€ aller-retour X … enfants = ……..€
Joindre le chèque de paiement du transport pour réserver les places. Il sera encaissé le 15 juin
Renvoyer à : ACBN - Colonie 2016, 33, rue Jean Crespon, 30900 Nîmes
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