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AUTORISATION PARENTALE

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Services Jeunesse
AUTORISATION PARENTALE – « CLUB ADOS »
Je soussigné(e) Monsieur, Madame, ………………………………………………………………………………………….…………………
Demeurant au …………..……………………..…………………………………………………………………………..………………………………
: Domicile :…………………………………………………………. Portable :………………..…………………………………………………
•
En tant que responsable légal, j’autorise :
Nom :……………………………………………………………………… Prénoms :………………………………………………….……………….
à participer au « Club Ados » qui aura lieu du 06 juillet au 11 août 2016 au complexe sportif J.
Monquaut. Ce « Club Ados » sera animé et encadré par les animateurs du service jeunesse. Il est mis
en place dans le cadre du dispositif « La plage s’invite à Trappes ».
Au « Club Ados », les jeunes pourront participer gratuitement à plusieurs activités de leur choix. Ils
auront également accès seuls à la piscine comme l’autorise le règlement. Ils seront alors accueillis
comme baigneur à la piscine et donc soumis au règlement de la piscine municipale. De plus, des sorties
journalières, des stages et des accueils nocturnes, certains vendredi, sont prévus. Ces temps d’animation
peuvent être payants conformément aux tarifs municipaux (de 0 à 12 euros, par jeune et par sortie).
J’autorise mon fils/ma fille à :
• Participer aux activités et aux sorties organisées au « Club Ados » ouvert du lundi au
vendredi. Le jeune peut venir et repartir quand il le souhaite.
• Se rendre seul à la piscine, dans le cadre du dispositif « La plage s’invite à Trappes ». Il
sera alors soumis au règlement de la piscine municipale.
La ville est responsable du jeune lorsqu’il est dans l’enceinte du « Club Ados » ou en sortie.
Mon fils/ma fille s’engage à :
• Respect des personnes, aucune violence physique et comportement verbal agressif ou
injurieux n’est autorisé.
• Respect des locaux et du matériel, toute dégradation volontaire ou vol sera puni par une
exclusion.
• Respect des horaires des activités.
En cas de comportement contraire à ces règles de vie, la ville se réserve le droit de prendre les mesures
suivantes :
• Entretien avec les parents et avertissement au jeune.
• Exclusion ponctuelle. Les parents seront immédiatement prévenus.
• Exclusion temporaire ou définitive à l’ensemble des activités municipales, excepté la
restauration.
En cas de dégradation volontaire, une plainte sera déposée, et une demande de remboursement sera
faite aux parents.
Nous vous rappelons que le rôle de l’organisateur du « Club Ados » est de s’assurer que la
victime bénéficie de soins.
C’est aux responsables légaux de la victime de prendre le relais dès lors qu’ils ont été informés
du transfert de l’enfant vers un établissement de soins.
Le père, la mère, ou le tuteur
Nom, Prénom :
Date
Signature :
(Précédée de la mention "Lu et Approuvé")
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