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Autorisation de divulgation de renseignements

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Autorisation de divulgation de renseignements
Nom du client : _______________________________________________________________________________________________________________________
(Nom, prénom)
Nom du médecin :______________________________________________________ Numéro de téléphone du médecin : (_________)__________________
Nom de la compagnie d’assurances – Police d’assurance maladie principale : ________________________________________________________________
Nom de la compagnie d’assurances – Police d’assurance maladie secondaire : _______________________________________________________________
AUTORISATION – ANIMAS CANADA
Je reconnais que pour couvrir l’achat d’une pompe à insuline Animas®, d’un système SGC Dexcom G4® PLATINUM ou de fournitures connexes,
mes assureurs exigeront des preuves de la nécessité médicale de l’appareil.
Je reconnais que le recours aux services d’Animas Canada en vue de simplifier le traitement des demandes de remboursement liées à l’achat
de l’appareil et des fournitures connexes est facultatif, et j’accepte qu’il en soit ainsi. En outre, je reconnais que je peux acheter les produits sans
faire appel aux services d’Animas Canada ni fournir l’autorisation ci-dessous.
J’autorise Animas Canada à i) communiquer avec le médecin susmentionné pour obtenir les renseignements dont il est question dans le
Certificat d’attestation de la nécessité médicale d’une pompe à insuline Animas® ou d’un système SGC Dexcom G4® PLATINUM ou tout autre
renseignement lié à mon problème médical pertinent, que les assureurs peuvent exiger en vue de traiter ma demande de remboursement; ii)
à envoyer auxdits assureurs ces renseignements et les données de mon Formulaire de renseignements d’assurance, aux adresses indiquées
dans mon Formulaire de renseignements d’assurance; et iii) à communiquer avec mes assureurs en mon nom pour discuter de la couverture
d’une pompe à insuline Animas®, d’un système SGC Dexcom G4® PLATINUM ou des fournitures connexes en vertu des polices citées dans mon
Formulaire de renseignements d’assurance, et ce, pour simplifier le traitement de ma demande de remboursement par les assureurs.
Je reconnais que les assureurs mentionnés ci-dessus peuvent être situés ou avoir des bureaux situés à l’extérieur de ma province et je consens
à l’envoi de mes renseignements personnels à l’extérieur de ma province pour communication aux assureurs, tel que décrit précédemment.
Je comprends qu’Animas Canada peut conserver mes renseignements personnels aussi longtemps qu’il le faudra aux fins susmentionnées et
pour satisfaire aux exigences légales, réglementaires ou raisonnables liées aux politiques en matière de conservation des dossiers.
J’accepte d’informer immédiatement Animas Canada de tout changement apporté à ma couverture d’assurance ou aux renseignements
contenus dans mon Formulaire de renseignements d’assurance.
AUTORISATION – MÉDECIN
J’autorise le médecin susmentionné à communiquer à Animas Canada les renseignements dont il est question dans le Certificat d’attestation de la
nécessité médicale d’utiliser une pompe à insuline Animas ou un système SGC Dexcom G4® PLATINUM ou des fournitures connexes ainsi que tout
autre renseignement afférent à mon problème médical pertinent que les assureurs peuvent exiger en vue de traiter ma demande de remboursement,
pour permettre à Animas Canada de recueillir, utiliser et communiquer lesdits renseignements afin de traiter ma demande de remboursement.
Je comprends que, pour en savoir plus sur les pratiques d’Animas Canada relativement aux renseignements personnels et sur la manière de procéder pour
accéder à mes renseignements personnels ou pour retirer mon autorisation concernant la collecte, l’utilisation et la communication de mes renseignements
personnels, je peux visiter le site www.Animas.ca pour obtenir une copie de la politique en matière de protection des renseignements personnels.
Nom du client, du parent ou du tuteur : __________________________________ Lien avec le client : (si parent ou tuteur) ________________________
Signature du client, du parent ou du tuteur : _____________________________ Date : (jj/mm/aaaa) __________/___________/__________________
AUTORISATION – ASSURANCES
J’autorise Animas Canada à communiquer en mon nom avec la compagnie d’assurances principale nommée ci-dessus, pour obtenir des
renseignements sur la couverture de la pompe à insuline Animas® ou du système SGC Dexcom G4® PLATINUM et/ou des fournitures connexes,
et pour présenter une demande de remboursement à cet effet pour le client susmentionné en vertu des polices citées dans le Formulaire de
renseignements d’assurance que j’ai signé.
Nom du titulaire de la police principale : ____________________________________ Lien avec le client : (si parent ou tuteur) _________________________
Signature du titulaire de la police principale : _______________________________ Date : (jj/mm/aaaa) __________/___________/__________________
J’autorise Animas Canada à communiquer en mon nom avec la compagnie d’assurances secondaire nommée ci-dessus, pour obtenir des
renseignements sur la couverture de la pompe à insuline Animas® ou du système SGC Dexcom G4® PLATINUM et/ou des fournitures connexes,
et pour présenter une demande de remboursement à cet effet pour le client susmentionné en vertu des polices citées dans le Formulaire de
renseignements d’assurance que j’ai signé.
Nom du titulaire de la police secondaire : ____________________________________ Lien avec le client : (si parent ou tuteur) _________________________
Signature du titulaire de la police secondaire : ________________________________ Date : (jj/mm/aaaa) __________/___________/__________________
Veuillez envoyer ce formulaire dûment rempli par courriel, télécopieur ou par la poste à Animas Canada :
Animas Canada, 200 Whitehall Drive, Markham (Ontario) L3R 0T5
Tél : 1-866-406-4844 Téléc. : 1-866-406-4033 Adresse courriel : InfoSoins@Animas.ca
Nous accordons une très grande importance à la protection de vos renseignements personnels. Pour en savoir plus au sujet
de la politique d’Animas Canada en matière de protection des renseignements personnels, veuillez consulter le site www.Animas.ca
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