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BON DE COMMANDE BTE & DÔME/EMBOUT

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BON DE COMMANDE BTE & DÔME/EMBOUT
905.315.8303 | 800.387.7943 | Téléc.: 905.315.5090 | ESHOP.WIDEX.PRO
No de Commande:
Date:
Service prioritaire: q Même jour (100$) q Jour suivant (50$) q Standard
1
Facturation:
Expédition:
Nom de la personne contact:
q AAC q DDN q SSNA q GRC q WSBC q WCB AB q WCB SK q WCB MB q WSIB q CSST q WHSCC AUTRE:
No de client:
INFORMATION CLIENT
Nom:
P
R
É
Texture de l’oreille: q Molle q Moyenne q Dure
Impression: q Bouche ouverte q Bouche fermée
Ancien modèle (s’il y a lieu):
N O M
N O M
Date de naissance:
A
A
A
A M M
J
J
Langue pour le mode d’emploi: q FR q AN q Autre:
(Visitez widex.pro pour les choix de langues supplémentaires)
Seuils en aérien
250
500
1000
1500
2000
3000
4000
Si nécessaire, si manque d’espace, pouvons-nous changer:
Le matériel du dôme/embout personnalisé? q Oui q Non
Le type d’écouteur (si l’audiogramme le permet)? q Oui q Non
La grosseur de l’évent? q Oui q Non
8000
G
D
Instructions spéciales
ÉTAPE 1 - DÉTAILS DE LA COMMANDE
q BTE avec dôme immédiat (doit compléter les deux côtés)
q Dôme/embout personnalisé (avec frais) avec BTE (doit compléter les deux côtés)
q Dôme/embout personnalisé seulement (avec frais). No de série de l’AA: G
Compléter l’étape 3A & B au verso
D
q Dôme/embout personnalisé et écouteur/fil-écouteur (frais supplémentaires pour écouteur/fil-écouteur).
ÉTAPE 2 - CHOISIR LES AIDES AUDITIVES
Style
Famille
Séries
UNIQUE g d
DREAM g d
440
330
220
110
RIC/
RITE
SUPER
Style
g d
Famille
440
220
Modèle
g
g
g
g
d
d
d
d
g d
g d
Séries
DREAM g d
MENU
Style
CROS3
g d
PASSION (PA)
10
5
3
FUSION (FS)
S
M
P
HP
g
g
g
g
P
SP
g d
g
g
g
g
d
d
d
d
g d
Beige chaud (021)
g d
d
d
d
d
Télébobine
(si disponible*)
Sans
télébobine
G D
G D
g d
Gris argent/Gris hiver g d
(072)
Platine
G D
Or
g d
Transparent
g d
Autre - spécifier:
g d
g d
*disponible pour les
modèles FS, FA, 9, FA-P,
19, VS, VSD et SP
EarWare
G
g d
(Voir référence au verso
pour #ID)
Options
Couleur
0.9mm tube mince
G D
1.4mm tube mince2
g d
Beige chaud (021)
G D
g d
Crochet
g d
Or été (069)
g d
m-CB
g d
0.9mm tube mince
G D
Gris argent/Gris hiver
(072)
g d
FASHION (FA)
g d
1.4mm tube mince2
g d
Brun (022)**
g d
Autre - spécifier:
g d
g d
Crochet
FASHION POWER (FA-P) g d
Crochet
m
9
g d
g d
0.9mm tube mince
G D
Crochet
g d
19
g d
SUPER POWER (SP)
g d
9
g d
g d
g d
Couleur de grille de microphones
FASHION (FA)
CROS-FA g d
q Crochet
RIC
g d
g d
VSD
Options de rétention
g d
g d
Couleur
D
VS
Modèle
CROS-FS
S
M
Options
Or été (069)
FASHION MINI (FM)
440
330
220
110
g d
Modèle
UNIQUE g d
Tube
mince/
crochet
Écouteurs
g d
Télébobine
(si disponible*)
Sans
télébobine
(Sélectionnez la longueur du fil-écouteur et le type de dôme immédiat à
l’étape 4, au verso)
G
D
(Voir référence au verso
pour #ID)
Couleur
(Sélectionnez la longueur de tube et le type de
g d
*disponible pour les modèles FS, **SP seulement
FA, 9, FA-P, 19, VS, VSD et SP
Crochet
q Tube mince dôme à l’étape 4, au verso)
G D
q Beige chaud (021)
q Autre - spécifier:
1.Non disponible pour les embouts de type pleine conque
durs ou souples.
2.Les tubes fins 1.4mm sont compatibles avec les modèles
FASHION MINI, FASHION et DREAM m seulement.
3.Compatible seulement avec les modèles UNIQUE et
DREAM avec connectivité.
Les options standard/par
défaut sont représentées en caractères gras
BON DE COMMANDE BTE & DÔME/EMBOUT
905.315.8303 | 800.387.7943 | Téléc.: 905.315.5090 | ESHOP.WIDEX.PRO
N de Commande:
Date:
o
No de compte d’expédition:
Nom du patient:
ÉTAPE 3 - SÉLECTIONNER LE DÔME/EMBOUT PERSONNALISÉ ET LES OPTIONS
Ou passer à l’étape 4 pour sélectionner les dômes immédiats et les options
(Écouteur:
S, M, P)
Aucun canal
lock
ou
Tube
mince
G D
Std pour dômes
souples
Canal lock1
G D
Canal lock
dans le bol
de la conque
½ squelette
Squelette
Plein
g d
g d
g d
g d
Std pour dômes
souples
Aucun canal lock*
RIC
Canal lock
(Écouteur:
S, M, P)
Canal lock dans le
bol de la conque
or
RITE
Squelette
(Écouteur:
HP, SP)
g d
STANDARD RITE
RIC
MODULAIRE
STANDARD
A. SÉLECTIONNER LE DÔME/EMBOUT PERSONNALISÉ
G D
g d
g d
g d
Plein
RITE
(Écouteur:
HP, SP)
Pleine conque
G D
B. SÉLECTIONNER LES OPTIONS POUR DÔME/EMBOUT
Style
Longueur fil-écouteur/tube mince
Matériel
RIC
G 01234
Dur, transparent
G D
Widex sélectionne l’évent
D 01234
Dur, beige
g d
Souple, transparent
g d
Aussi large que possible (ouvert) g d
Spécifier (N’encercler qu’un choix): G pas d’évent
XS
S
M
L
XL
XXL
D pas d’évent
XS
S
M
L
XL
XXL
(Écouteur:
S, M, P)
ou
Tube
mince
Style
Longueur fil-écouteur
RITE
G
D
Évent personnalisé
Matériel
Option
Dur, transparent
(Écouteur:
HP, SP)
2
G D
2
w e 012345
2
2
w e 012345
Dur, beige
g d
g d
Housse de l’écouteur
Output
Extender
g d
Transparent
l r
Beige
l r
Brun argile
l r
Évent personnalisé
Widex sélectionne l’évent
Souple, transparent g d
Spécifier
(N’encercler qu’un
G pas d’évent
XS
S
choix):
D pas d’évent
XS
S
ÉTAPE 4 - SÉLECTIONNER LES DÔMES IMMÉDIATS ET LES OPTIONS
Ou retourner à l’étape 3 pour sélectionner les dômes/embouts personnalisés et les options
Style
Longueur fil-écouteur/tube mince
Dômes immédiats
L 01234
RIC
(Écouteur:
S, M, P)
Ouvert
Double
Tulipe
q XS q S q L
q XS q S q M q L
qM qL
R 01234
ou
Tube
mince
ÉTAPE 5 - SÉLECTIONNER LES ACCESSOIRES/SYSTÈMES AUXILIAIRES D’AIDE À L’ÉCOUTE
Compatible avec UNIQUE/DREAM/SUPER
Compatible avec MENU
Couleurs COM-DEX
q CALL-DEX
q T-DEX4
q RC4-1
Gris anthracite
q
Gris classique
q
q COM-DEX
q TV-DEX
q RC4-2
Champagne
q
Gris à la mode
q
q FM+DEX
q UNI-DEX
q T-DEX
Vert émeraude
q
Blanc perle
q
q PHONE-DEX
q DRY-GO UV
q DRY-GO UV
3
4
Couleurs RC4
q RC-DEX
RÉFÉRENCE
#ID Couleurs
021
022
035
068
069
070
071
072
073
074
075
076
077
078
081
084
085
090
112
Beige chaud
Brun
Gris charbon
Blanc perle**
Or été
Brun cuivré
Brun cappuccino
Gris argent/Gris hiver
Gris titan
Noir de minuit
Citron vert**
Rouge sportif**
Rose flashy**
PA*/FS* VS/ FA*/FA-P
(incl.
(incl. U-FM
CROS-FS) VSD CROS-FA)
Référence RIC/RITE
19
ME-SP 9/m-CB*
Données techniques
Sortie max (dB SPL)
Gain max (dB)
Étendue d’app. (dB HL)
Écouteurs (coupleur 2cc) ANSI 2009
S
M
P
HP
SP
107
53
0-80
112
60
0-85
120
63
40-110
138
78
50-120
Référence pour la ventilation
Effet d’évent/soulagement de l’occlusion/soulagement
d’évent
Fermé
XS
S
M
L
XL
XXL
Dôme personnalisé dur pour S, M & P et tube fin 0.9 & 1.4
pas
d’évent
0.5 mm
0.6 mm
0.8 mm
1.0 mm
1.1 mm
1.6 mm
Dôme personnalisé souple pour S, M & P et tube fin 0.9 & 1.4
pas
d’évent
0.7 mm
1.1 mm
1.4 mm
1.8 mm
2.2 mm
2.9 mm
Embout personnalisé pour écouteur HP et modulaire S, M,
P & HP
pas
d’évent
1.0 mm
1.5 mm
2.0 mm
2.5 mm
3.0 mm
-
Embout personnalisé pour écouteur SP et modulaire SP
pas
d’évent
1.0 mm
1.5 mm
-
-
-
-
Turquoise méditerranéen**
Bronze soyeux
Rose perle**
Bleu perle**
Bleu métal
Blanc argenté
132
74
1. Canal lock recommandé pour les dômes durs.
2.Longueurs disponibles seulement pour embouts durs.
3.Nécessite un récepteur et un émetteur FM pour une
utilisation FM.
4.T-DEX est compatible avec toutes aides auditives
munies d’une télébobine.
*Couleurs de boîtier
** Les modèles 9/m/m-CB sont disponibles seulement avec portes-pile sécuritaires. Non disponible pour FA P et CROS-FS.
Les options standard/par défaut sont représentées en caractères gras
MATÉRIEL & BONS DE COMMANDE
Matériel: q Boîtes pour impressions q Sacs de courrier q Bons de réparation
Bons de commande: q INTRA
q BTE & DÔME/EMBOUT
WS-7.5.2-1Z-F 05/2016
Couleurs de boîtier
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