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Aide remboursable Achat - Entretien

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Demande d’aide remboursable
achat / entretien / réparation de véhicule
Cette aide remboursable est destinée à l’achat, à l’entretien ou réparation de tout type de véhicule utilisé pour vous
rendre sur votre lieu de travail. Cette prestation doit être effectuée exclusivement par l’intermédiaire d’un
professionnel.
Vous pouvez en bénéficier si vous remplissez les conditions suivantes :
. Ancienneté : . Titulaire, stagiaire : 1 an . Contractuel et emploi aidé : 2 ans
. Ressources mensuelles maximum (sur la base du net imposable du bulletin de paie et autres ressources):
- personne seule : 2.500 € - plus d’une personne au foyer : 4.500 €
. Taux d’endettement maximum : 33 % ou 50 % loyer inclus.
Le dossier sera présenté de manière anonyme à la Commission permanente des aides et des secours qui décidera
de la suite à y donner.
Si vous en disposez, collez ici l'étiquette code barre
(adressée avec le dossier C.G.O.S)
Numéro C.G.O.S ⎟__⎥__⏐__⏐__⏐__⎥__⎥__⎥ lettre ⎥__⎥
Nom ………………………………………………………………. Prénom………………………………………
Montant sollicité ⎟__⎥__ ⏐__⏐__⏐(maximum 5.000 €)
La durée de remboursement entre 20 et 40 mois est déterminée au vu du dossier par la Commission permanente des aides
et secours.
Pour bénéficier de cette aide vous devez :
• Avoir transmis votre dossier C.G.O.S (sauf si celui‐ci a déjà été joint dans l’année) en utilisant l’enveloppe retour prévue à cet effet. • Si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti, joindre votre dernier bulletin de paie ou une attestation de travail délivrée par votre établissement ; s’il utilise l’outil d’échange de données avec le C.G.O.S (liste de présence), ce justificatif ne doit pas être fourni. • Fournir obligatoirement les justificatifs demandés
Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter.
Je, soussigné(e), déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci‐dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. Toute fausse déclaration engage ma responsabilité. J'ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d'actions et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour vous informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la Loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition pour motifs légitimes relativement à l'ensemble des données me concernant, qui s'exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.OS ou par courrier à cil@cgos.asso.fr. Date et signature de l’agent
(obligatoire)
CADRE RESERVE AU C.G.O.S Ile-de-France
A retourner au : C.G.O.S – Ile de France - 83 / 87 avenue d’Italie 75013 Paris
C.G.O.S Direct : 01.45.70.82.20 www.cgos.info
Association Loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la Préfecture de Paris - SIREN 775682321
Nom……………………………………………………………….. Prénom …………………………………………………
Nom de naissance ………………………………………………………………………………………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal……………………………… Ville ………………………………………………………………………………
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘ ª└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Courriel└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘@└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
℡
Situation familiale :…………………………………………………………… depuis le…………………………….
Composition de votre famille (toutes les personnes à charge y compris le demandeur)
Nom – Prénom
Date de naissance
Lien de parenté
Profession ou
scolarité suivie
Justificatifs
à joindre
Justificatifs
à joindre
Ressources mensuelles actuelles
Agent . (dernier bulletin de salaire)
Conjoint, concubin ou pacsé. (dernier bulletin de salaire-Si
celui-ci est au chômage sans indemnisation, fournir l’attestation
de non prise en charge de Pôle Emploi)
Autres personnes à charge vivant au foyer
Prestations familiales
- Allocations familiales
- Allocations logement
- Autres prestations familiales
Pension alimentaire perçue
Autres ressources à préciser
Charges mensuelles actuelles
Montant(s)
Emprunt logement
Loyer
Pension alimentaire versée
Crédit(s) et saisie arrêt en cours (préciser
organisme et nature du crédit
Montant(s)
Montant(s)
Date de fin
Justificatifs de votre demande
Justificatifs
à joindre
Nom du garage -
Montant(s) devis ou facture
Date du devis
pro-forma
(de moins de deux mois)
ˆ Fournir le relevé d’identité bancaire du garage.
Important : L’aide est versée directement au garage. La fourniture de ses coordonnées bancaires par le RIB ou par
tout autre document (devis ou facture pro-forma) entraîne l’acceptation du versement de cette aide sur son compte.
Plan de surendettement établi par la Banque de France
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT SOUS PEINE DE REJET DE VOTRE DEMANDE
Faites-vous l’objet d’un plan de surendettement, ou avez-vous déposé une demande auprès de la
Banque de France
oui
non
Si oui, joindre les justificatifs (plan de surendettement et/ou lettre de dépôt)
Traitement de votre demande
Les dossiers sont traités par ordre chronologique d’arrivée et dans la limite des fonds disponibles.
1ère étape
2ème étape
a)Vous recevrez à votre domicile Vous ferez enregistrer cette
la décision d’ accord ou de rejet. autorisation, selon le choix de
votre établissement employeur :
b) Si avis favorable, il sera joint :
. soit auprès de la Trésorerie de
. un courrier d’acceptation que
votre établissement (si
vous daterez et signerez
autorisation de précompte sur
et
salaire)
.une autorisation de prélèvement
pré remplie.
. soit auprès du Greffe du
Tribunal d’Instance de votre
domicile (si cession de salaire).
3ème étape
L’aide est versée directement au
garage.
Si vous souhaitez son versement
sur votre compte bancaire, vous
devrez nous adresser le
justificatif du versement d’un
acompte minimum de 20 % au
garage.
4ème étape
Vous retournerez ces documents
ainsi que les justificatifs demandés
au
C.G.O.S Ile de France
83-87 avenue d’Italie
75013 Paris
A réception des documents, l’aide
sera versée
16ARVOI-1601-1
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