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11 Août 2016 - Feriascapade

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JEUDI
11 Août 2016
Horaire de départ 8h45
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INSCRIPTIONS Avant le 6 août 2016 (13 E). Après cette date 20 E
• Par internet sur le site : www.feriascapade.fr (les coureurs non licenciés, FFA, PASS’RUNNING, FSCF, FSGT, UFOLEP, FFCO et TRIATHLON inscrits
en ligne devront présenter un certificat médical de moins d’un an pour pouvoir retirer le dossard).
• Aux magasins : Rochette Optique 13, Rue des Carmes - 40100 DAX
et Intersport. “Côté Lac” à St-Paul-Lès-Dax
• Directement par courrier auprès de ASF FERIASCAPADE - BP 70 001 - 40101 DAX CEDEX
• Le bulletin d’inscription peut être aussi déposé à la Régie des Fêtes de Dax
Sur place le 10 Août de 8h à 20 h et le 11 Août de 6h15 à 8h15 (20 E).
remise des Dossards (Stade Maurice Boyau) : Le 10 de 8h à 20h et le 11 de 6h15 à 8h15
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Renseignements et inscription au www.feriascapade.fr
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BULLETIN D’INSCRIPTION INDIVIDUEL
NOM*
PRENOM*
ADRESSE*
CODE POSTAL
&@
Date de naissance
VILLE*
@
Sexe M F
Inscription : 13€ avant le 6 Août - 20€ après cette date jusqu’au jour de la course
LES INSCRIPTIONS ANNULÉES APRÈS LE 6 AOÛT NE SERONT PAS REMBOURSÉES (Article 5 du règlement).
* LES CONCURRENTS ACCEPTENT QUE LEUR IMAGE ET LEUR NOM SOIENT UTILISÉS DANS LES DIVERS SUPPORTS DE COMMUNICATION.
* ECRIRE EN MAJUSCULES, BIEN FORMER LES LETTRES.
Dossards A retirer : le 10 Août de 8h à 20h et le 11 de 6h15 à 8h15 (Stade Maurice Boyau)
ATTENTION AUCUNE INSCRIPTION PAR FAX NE SERA PRISE EN CONSIDÉRATION.
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XXL EN FONCTION DES DISPONIBILITÉS DE TAILLES
(cochez la taille souhaitée)
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m Licencié FFA joindre photocopie de la licence
N° de Licence....................................................... N° de Club.....................................................
Donner votre meilleur temps sur 10 km en course officielle
Lieu..................................................... Temps
2016 2015
m Licencié PASS’RUNNING, FSCF, FSGT, UFOLEP, FFCO et TRIATHLON
Nom du Club......................................................... joindre photocopie de la licence
m Non licencié ou licencié dans une autre Fédération
Certificat médical (ou photocopie) de non contre-indication à la pratique de course
à pied EN COMPÉTITION de moins d’un an, à la date de la course. Possibilité d’utiliser
le certificat pré-établi au verso de ce document. (Aucun certificat ne sera rendu)
* Pour les mineurs, présentation de la carte d’identité sur place.
Certifie les renseignements
ci-dessus et accepte
le réglement
de la Feriascapade
Signature du participant
Pour les mineurs, signature des parents
16 ans Révolus
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU SANS PAIEMENT NE SERA PAS PRIS EN COMPTE
CERTIFICAT MÉDICAL OBLIGATOIRE POUR LES NON LICENCIÉS
Ceux ne pouvant pas présenter de licence : FFA, PASS’RUNNING, FSCF, FSGT,
UFOLEP, TRIATHLON et FFCO
Obligation de fournir le certificat médical original ou photocopie de non contre-indication à la pratique
de la course à pied en compétition (datant de moins d’un AN), qui sera conservé par l’organisation.
Pour faciliter votre inscription, nous vous demandons de faire signer
et tamponner le certificat pré-établi, qui tiendra lieu de certificat médical.
JE SOUSSIGNÉ, M.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DOCTEUR EN MÉDECINE ATTESTE QUE
M./Mme/Mlle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
À LA PRATIQUE DE LA COURSE À PIED
ET EN PARTICULIER, LA COURSE À PIED EN COMPÉTITION HORS STADE.
FAIT A ................................................................................................... LE ................................................
SIGNATURE DU MÉDECIN ET TAMPON OBLIGATOIRE
Bulletin d’Inscription avant le 6 AOUT 2016
par internet :www.feriascapade.fr ou
www.protiming.fr
FERIASCAPADE - BP 70 001 - 40101 DAX CEDEX
ou le déposer à la Régie des Fêtes - Arènes - BD Paul Lasaosa - 40100 DAX
Chèque libellé à l’ordre de : asf feriascapade
ASSURANCES
Responsabilité civile : Les organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès de
M.M.A. Assurances - OLIVIER BLANCHY - (27 cours Victor Hugo - 33130 BÈGLES - Tél. : 05 56 85 92 40)
Individuelle accident : Les licenciés bénéficient des garanties par l’assurance liée à leur
licence : il incombe aux autres participants de s’assurer personnellement.
Renseignements HÉbergement :
Office de Tourisme de Dax : 05 58 56 86 86
Carrefour
DAX
22929_1215_R
par courrier :ASF
Ne pas jeter sur la voie publique. Merci.
aux magasins:Rochette Optique 13, Rue des Carmes - 40100 DAX
:Intersport. - “Côté Lac” à St-Paul-Lès-Dax
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