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Autorisation de dépôt direct relative au transfert - Great

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Autorisation de dépôt direct relative au transfert électronique de fonds (TEF)
Un fournisseur peut utiliser le présent formulaire pour que soit déposé, directement dans un compte bancaire, le paiement de montants
exigibles de la part de la Great-West, de la London Life, de la Canada-Vie ou de leurs filiales (la Compagnie). La Compagnie rectifiera tout
paiement fait par erreur. Tous les avis de paiement seront transmis par courriel. Il est donc recommandé d’utiliser un compte de courriel
générique sécurisé qui ne sera pas modifié à la suite d’un changement dans le personnel de votre organisation.
Veuillez allouer jusqu’à 45 jours à notre Service des comptes fournisseurs pour traiter tout changement visant les renseignements bancaires
ou l’adresse de courriel. Tous les renseignements bancaires fournis demeureront strictement confidentiels et ne serviront qu'aux fins prévues.
Type de demande
Nouvelle demande
Modification des renseignements bancaires
Renseignements sur le fournisseur - en caractères d'imprimerie
Nom du fournisseur
Adresse
Ville
Province
Code postal
Adresse de courriel pour l'avis de paiement
Nom et titre de la personne-ressource
Téléphone
Renseignements bancaires - section à remplir et à accompagner d'un chèque annulé
Nom de la banque
Adresse de la succursale
Numéro de l'institution (3 chiffres)
Numéro de domiciliation de la succursale (5 chiffres)
Numéro de compte (maximum de 12 chiffres)
Nous avons la qualité de signataires autorisés, nécessaire pour remplir la présente demande. Nous autorisons la Compagnie à déposer les
paiements dans le compte désigné ci-dessus et, au besoin, à le débiter de tout montant versé par erreur. Nous convenons que la Compagnie
ne sera pas tenue responsable ni de toute perte subie après le dépôt dans le compte désigné, ni d’honoraires ou de frais de service facturés
quant au dépôt de fonds. Nous aviserons rapidement la Compagnie, par écrit à l’adresse figurant ci-dessous, si le compte est transféré dans
une autre banque ou succursale ou s’il est visé par tout autre changement. Nous reconnaissons que si nous ne remettons pas un tel avis, ou si
nous donnons des renseignements incomplets ou incorrects dans le présent formulaire, des paiements pourraient être déposés dans le
mauvais compte. L’autorisation demeurera en vigueur jusqu’au moment où la Compagnie recevra un avis écrit d’un changement ou d’une
annulation. Nous avons conservé une copie signée de la présente autorisation dans nos dossiers.
Autorisation - deux signatures autorisées sont exigées
Nom
Nom
Titre
Titre
Téléphone
Date
Signature
Téléphone
Date
Signature
Envoyez par la poste le formulaire dûment rempli et le chèque annulé à l'adresse suivante
Des questions?
Service des comptes fournisseurs - 2C
La Great-West, compagnie d'assurance-vie
100, rue Osborne Nord
Winnipeg (Manitoba)
R3C 3A5
Appelez au 204 946-4612 ou au 204 946-7701
Réservé à la G.-W./LL/C.-V.
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