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BULLETIN D`INSCRIPTION A retourner avant le

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DIMANCHE 20 NOVEMBRE 2016
BULLETIN D’INSCRIPTION
A retourner avant le 16 novembre 2016
NOM ......................................................................
Prénom ...........................................
Né(e)le …..........................................
Sexe M
F
Adresse .....................................................................................................................................
Code Postal …....................................................
Ville ….....................................................
E .mail …............................................................
Tel ….......................................................
Club …................................................................
N° licence …............................................
TARIFS
Jusqu’ au 4 novembre
Du 5 au 16 novembre
30km
15km
9km
24.00€ (Repas compris)
14.00€
08.00€
28.00€ (Repas compris)
18.00€
08.00€
Repas (coureurs 15 et 9km et accompagnateurs) : 12.00€ x ….... = ...............€
TOTAL GÉNÉRAL …........................................€
LE REGLEMENT DU TRAIL EST TÉLÉCHARGEABLE SUR : www.sainte-trail.com
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