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aide exceptionnelle non remboursable

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(adressée avec la carte C.G.O.S)
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•
•
AIDE EXCEPTIONNELLE NON REMBOURSABLE (A.E.N.R.)
AIDE EXCEPTIONNELLE REMBOURSABLE (A.E.R.)
Votre dossier C.G.O.S de l’année doit avoir été constitué et transmis au préalable, en utilisant l’enveloppe retour prévue à
cet effet
Si depuis cet envoi un changement est intervenu dans votre situation familiale, ,etc… ne pas oublier de joindre à
votre demande d’aide un imprimé de « changement de situation ».
Numéro C.G.O.S
OBLIGATOIRE
|__|__|__|__|__|__|__|
lettre |__|
Etablissement
……………………………………………………………………………………….
Nom et prénom
…………………………………………………………………………….
Nom de naissance
…………………………………………………………………………….
Fonction, Grade
…………………………………………………………………………….
Mutuelle
oui non BUDGET MENSUEL ACTUEL DU FOYER
JOINDRE TOUS les JUSTIFICATIFS des RESSOURCES ET des CHARGES
RESSOURCES MENSUELLES
Revenus mensuels imposables
(Salaire, retraite, etc…..)
- Agent
-
Conjoint
LOGEMENT
……………..…………..
…………..……………..
Revenus des personnes à charge
……………….
All. Familiales
……………………….
All. Logement
……………………….
Autres Prestations Familiales
Loyer charges comprises
………………………………
Accession propriété
………………………………
Charges copropriété
………………………………
……..…………….
Pension Alimentaire perçue (+)
……………….
versée (-)
……………….
Autres revenus (à préciser).
CHARGES MENSUELLES
……………….
IMPORTANT
Il est important de renseigner la rubrique des
«crédits» (en précisant la date de début et de
fin du contrat) sans oublier les cartes de crédits
permanents afin que l’aide remboursable
accordée par le C.G.O.S tienne compte du réel
taux d’endettement du foyer (Loi Neiertz).
* Si aucun crédit en cours (hors accession à la
propriété), l’agent doit valider son dossier par la
mention manuscrite
«Je déclare ne pas avoir à signaler à la
commission régionale des aides
remboursables, de crédits à la
consommation, prêts ou arriérés divers ».
CREDITS CONSOMMATION, SAISIE-ARRET
CREDITS PERMANENTS (cartes) *
(joindre les justificatifs de tous les crédits indiqués)
Motif
Mensualité
Début
Fin
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
AUTRES CHARGES (mensualisées)
-
Divers,
…………………………..
…/…
DETTES - ARRIERES
NATURE
MONTANT
NATURE
MONTANT
-------------------------------
-------------------------------
------------------------------ ------------------------------
-------------------------------
-------------------------------
------------------------------ ------------------------------
-------------------------------
-------------------------------
------------------------------ ------------------------------
-------------------------------
-------------------------------
------------------------------ ------------------------------
------------------------------
------------------------------
------------------------------ ------------------------------
+ JOINDRE obligatoirement TOUS les justificatifs des dettes énoncées ci-dessus ainsi que les
coordonnées bancaires du ou des créanciers ou fournisseurs envers lesquels l’agent est redevable (joindre R.I.B.)
+ JOINDRE obligatoirement un RAPPORT DETAILLE de la SITUATION
IMPORTANT : Il n’est pas nécessaire de mentionner à nouveau les éléments chiffrés déjà indiqués, ni la situation
familiale déjà connue, mais indiquer les RAISONS POUR LESQUELLES l’agent se trouve en difficultés financières,
DEPUIS QUAND dure cette situation, et les SOLUTIONS ENVISAGEABLES pour y remédier.
Avez-vous déposé un dossier à la Commission de Surendettement ?
OUI
NON
AENR
AER
AVIS :
MONTANT SOLLICITE :
MONTANT PROPOSE :
Nombre de mois de remboursement souhaité :
LIRE ATTENTIVEMENT AVANT SIGNATURE
Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Toute fausse déclaration engage ma responsabilité.
J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des
demandes d’actions et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et
pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande.
En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour
motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un
titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à
cil@sgos.asso.fr.
IMPORTANT – Lors du départ à la retraite d’un agent bénéficiaire d’une Aide Exceptionnelle
Remboursable en cours de remboursement, le solde dû de cette aide sera recouvré, si possible
intégralement ou au moins en partie, par le biais d’une retenue sur la prestation Départ à la retraite.
Date et signature de l’AGENT,
(obligatoire)
Cachet de l’établissement, date et signature
du correspondant du C.G.O.S ou d’une assistante sociale
(obligatoire)
15AENRR-1412-1
C.G.O.S 12 RUE VIGUERIE CS 23016 - 31024 TOULOUSE cedex 3 -
www.cgos.info
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321
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