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4 EN 1 - Communauté de Communes du Pays de Sierentz

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4 EN 1
FICHE D’INSCRIPTION
Du 1er au 4 août 2016
Communauté de Communes
du Pays de Sierentz
Tarifs : de 90€ à 100€ pour les membres de Com Com / de 180€ à 200€ pour les extérieurs
Réservé organisateur : NE PAS REMPLIR
Acompte
Solde
Extérieur
Bons caf Att. Natation
F.S.
RESPONSABLE DE L’ENFANT
Nom : ……………………………………..……………
Prénom : ………………………………………….……
Adresse : …………………………………..…….……
………………………………………………………......
ENFANT
Nom : …………………………………………………….
Prénom : ...………………………….…………..……….
Commune : ………………………………..…………....
Date de naissance : …………………………..……….
CP : …………………………………………………….
N° Sécurité S. : …………………………………………
Commune : ………………………………….…..….…
S’il s’agit d’une fille, est elle réglée :
Oui Non
L’enfant sait-il nager :
Oui Non
L’enfant suit-il un traitement :
Oui Non
Tél domicile : ………………………………………….
Tél portable
: ………………………………….………
Tél professionnel
: ……………………………………
Courriel : ………………………………...…………….
Nom et téléphone
du médecin traitant (facultatif) :
…………………………………………………………..
L’enfant a t-il un régime alimentaire Oui
particulier (végétarien, végétalien, allergie…)
Non
Si oui précisez ………………………………………….
……………………………………………………………
………………………………………………………….
Je soussigné(e), …………………………………………
responsable de l’enfant ………………………………....
Autorise mon enfant à rentrer seul à la descente du bus
Oui
Non
Autorise la Communauté de Communes et les Foyers Clubs d’Alsace à prendre des photos et des
séquences filmées durant les activités et à les utiliser à des fins promotionnelles :
Oui
Non
Fait à ……………….................................., le .... ………………….Signature ……………………………………
4 EN 1
AUTORISATION PARENTALE Communauté de Communes
du Pays de Sierentz
Je soussigné(e)
(nom et prénom) : …………………………………………………………………….……….
père
mère
tuteur
Responsable
de l’enfant (Nom et prénom) : …………………………………………………………………..
N° de S.S. ……………………………………/………
Caisse privée
• Autorise le Responsable de l’activité 4 EN 1 à faire soigner
mon fils
ma fille
et à faire pratiquer les interventions d’urgence, éventuellement sous anesthésie générale, suivant
les prescriptions des médecins.
• Je certifie par la présente que l’enfant a subi les vaccinations exigées par la loi et a été reconnu(e)
apte à la pratique des activités de pleine nature.
Fait à ………….................................., le .......... ……………….Signature …………………………………
Renseignement
Christophe DELABORDE
Tél : 03 89 28 59 16
Courriel : cdelaborde@ccpsierentz.fr
Communauté de Communes du Pays de Sierentz
BP 44 – 55 rue Rogg Haas
68510 Sierentz
www.ccpsierentz.fr
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