close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

BULLETIN D`ENGAGEMENT - 27° COURSE DE COTE REGIONALE

IntégréTéléchargement
BULLETIN D'ENGAGEMENT - 27° COURSE DE COTE REGIONALE DU MONASTIER SUR GAZEILLE 30 et 31 JUILLET 2016
Réception engagement à :
N° COURSE
jusqu'au :
GROUPE
A COMPLETER
Chèque libellé à l'ordre de :
CADRE RESERVE A L'ORGANISATION - NE RIEN Y INSCRIRE !
CLASSE
VERIFICATIONS
TRESORERIE
à:
NOM PRENOM : ______________________________
à:
Espèce
Le
/
/ 2016
Chèque
Montant :
CONCURRENT
PILOTE
NOM
Prénom
VEHICULE
J'engage ma voiture dans le groupe et la classe
conformément au règlement particulier de l'épreuve.
Groupe
Sexe
Groupe Sanguin
Féminin
Masculin
Groupe Sanguin
Féminin
Masculin
Groupe Sanguin
WRC
Nationalité
Type
Adresse
Marque
Classe
Kit-Car
S1600
4X4 S2000
Autre
Modèle
CP et Ville
Année
Téléphone
Immatriculation
Email
Cylindrée réelle
Tél. ou Portable
pendant l'épreuve
N° Passeport Technique
cm3
N° Fiche d'Homologation
Permis de conduire n°
Représentation Concurrent
Délivré à
Personnes habilitées à représenter le concurrent :
le
N° licence
Chèque des prix libellé au nom de :
Code - Nom ASA
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et des réglementations générales
applicables. Nous certifions exactes l'ensemble des déclarations figurant sur le présent bulletin. Nous certifions, être
titulaire d'une licence, ne pas être sous le coup d'une suspension et/ou de permis de conduire et nous nous engageons
à respecter la réglementation interdisant le dopage, et acceptons les contrôles éventuels des médecins accrédités.
Signature du concurrent
à
Le
/
/ 2016
Signature du pilote
___________________________________________
VERIF ADMINISTRAT.
VERIF TECHNIQUES
Le
/
/ 2016
Le
/
/ 2016
à
h
à
h
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
1
Taille du fichier
55 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler