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Aide exceptionnelle remboursable

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P
DEMANDE D’AIDE
EXCEPTIONNELLE
Aide non remboursable
Aide remboursable (maximum 2 520 € en 40 mois)
Non
€ AR
€ en
lettre
Numéro C.G.O.S
Etablissement
Nom - Prénom
Nom de naissance
Mutuelle
Montant sollicité
Montant sollicité
*AR* *ANR*
Oui
si oui, laquelle
Niveau de garantie ou formule (obligatoire)
ANR
mois
)
à compléter si vous
n’avez pas collé d’étiquette
code-barres ci-dessus
Pour bénéficier de cette prestation, vous devez avoir constitué un dossier C.G.O.S
/
/
dans l’année en cours. Date d’envoi :
JUSTIFICATIFS À JOINDRE
• Votre bulletin de paie du mois précédant la demande ainsi que celui de chacun des membres de votre famille
(ou indemnités Pôle emploi, indemnités Sécurité sociale, bulletins de pensions, ou dernier avis d’impôt sur les
revenus pour votre conjoint travailleur indépendant, agriculteur ou profession libérale),
• Le rapport social de l’assistante sociale, du directeur de l’établissement ou du correspondant C.G.O.S,
• Les justificatifs d’autres ressources (pension alimentaire, dernière attestation de paiement de la CAF, montants
perçus au titre des allocations handicapés...),
• Les justificatifs des charges (dont le loyer), crédits, créances et dettes annoncées,
• Le ou les justificatifs concernant le motif de la demande ainsi qu’une copie de toutes les aides extérieures
obtenues ou en cours d’obtention des différents organismes (dont CAF, Sécurité sociale, mutuelle, MDPH, CAS...),
• Le relevé d’identité bancaire des créanciers, fournisseurs ou prestataires.
CAS PARTICULIERS
• Dans le cas d’une séparation récente, transmettre une attestation de l’avocat mentionnant qu’une procédure
est engagée.
• La carte d’invalidité, attestation indiquant le taux d’invalidité ou la reconnaissance en qualité de travailleur
handicapé (MDPH).
• Dans le cas de surendettement, joindre l’accusé de réception de votre dossier, la notification de recevabilité, l’état
détaillé des dettes si procédure en cours ou le plan d’apurement des dettes mis en place par la Banque de France.
• Pour un découvert bancaire, joindre la copie des 3 derniers relevés bancaires ainsi que le RIB du compte à découvert.
DEMANDE À RETOURNER AU C.G.O.S DE VOTRE RÉGION
06AEXRE-1601-1
Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés
comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement.
J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en oeuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que
ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées
sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et
d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et
adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à cil@cgos.asso.fr.
Cachet de l’établissement, signature du correspondant
C.G.O.S, de l’assistante sociale du personnel ou de
secteur (obligatoire)
Fait le ......../......../2016
signature de l’agent (obligatoire)
J’accepte que la réponse de la commission soit transmise à l’assistante sociale.
C.G.O.S Rhône-Alpes
140 rue du Commandant Charcot - 69322 LYON cedex 05 - Tél. 01 45 70 82 20 - www.cgos.info
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321
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DEMANDE D’AIDE
EXCEPTIONNELLE (suite)
BUDGET ACTUEL DU FOYER
Important, il convient de ramener au mois le montant des charges
RESSOURCES MENSUELLES
CHARGES MENSUELLES
Agent
€ Loyer
APL non déduite
€
Conjoint, concubin ou pacsé
€ Accession à la propriété
APL non déduite
€
Ressources des autres personnes
vivant au foyer
€ Charges de copropriété
€
Allocations familiales
€ Eau
€
Allocation logement
Autres prestations familiales
(CF, PAJE, ASF, AAH, AEEH, RSA, ...)
€ Téléphone :
• fixe
€
• portable
€
• TIC (internet, TV par câble ou satellite, ...)
€
€
€
€
€
Pension alimentaire perçue
€ Pension alimentaire versée
€
• Electricité
• Gaz
€
€
Impôts sur le revenu
Demi-traitement maladie versé
par le C.G.O.S
Complément mutuelle
(HCL, MNH, MFH,
)
Autres revenus (à préciser) :
•
•
•
•
•
€
€ Taxe foncière
Taxe d’habitation et audiovisuelle
€
€
€ Assurances :
• maison
• véhicule(s)
• autres
€
€
€
• frais de garde
• cantine scolaire
• frais de scolarité
• mutuelle
•
€
€
€
€
€
Divers :
€
€
€
€
€
CRÉDITS CONSOMMATION, SAISIES en cours, CRÉDITS PERMANENTS (*)
Organisme
Motif
Date de début
Date de fin
Montant de la
mensualité
Montant
restant dû
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
(*) l’absence de mention dans le tableau équivaut à déclarer n’avoir aucun crédit ou saisie en cours.
SURENDETTEMENT (à cocher, à compléter OBLIGATOIREMENT et joindre justificatifs)
La commission de surendettement de la Banque de France a-t-elle été sollicitée ?
Si oui, date de dépôt du dossier :
Un moratoire a-t-il été décidé ?
OUI
/ NON
/ TOTAL
OUI
NON
A-t-il été accepté ?
PARTIEL
Date de fin
OUI
NON
/ / C.G.O.S Rhône-Alpes
140 rue du Commandant Charcot - 69322 LYON cedex 05 - Tél. 01 45 70 82 20 - www.cgos.info
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DEMANDE D’AIDE
EXCEPTIONNELLE (suite)
MOTIFS LIÉS A LA SITUATION DE L’AGENT
Montant
Remarque
Nom du créancier
CATASTROPHES / ACCIDENTS
• Incendie,
• Dégâts des eaux
• Tempêtes, inondations...
• Accident de la route
• Accident du travail
• Vols
• Autres
€
€
€
€
€
€
€
DIFFICULTÉS FINANCIÈRES
• Arriérés
• Découvert bancaire
• Endettement auprès d’autres organismes
• Aide alimentaire d’urgence
• Autres
€
€
€
€
€
DIFFICULTÉS FAMILIALES
• Décès
• Naissance
• Divorce, séparation et suites
• Déménagement
• Autres
€
€
€
€
€
AIDES EXTÉRIEURES sollicitées pour les créances et dettes
Organisme
Montant demandé
Montant accordé
€
€
€
€
€
€
€
€
PROBLÈMES DE SANTÉ : maladie, handicap, appareillage médical...
Nature des frais
Montant
total
Prise en
charge S.S.
Prise en
charge
Mutuelle
Fonds
d’Action
Sociale
M.D.P.H.
AUTRES
Reste
à votre
charge
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
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€
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€
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€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Le C.G.O.S intervient d’une manière générale après les autres organismes.
Lors du départ à la retraite de l’agent bénéficiaire d’une aide remboursable en cours de
remboursement, le solde dû de cette aide sera automatiquement recouvré, si possible intégralement
et au moins en partie, par le biais d’une retenue sur la prestation Départ à la retraite.
C.G.O.S Rhône-Alpes
140 rue du Commandant Charcot - 69322 LYON cedex 05 - Tél. 01 45 70 82 20 - www.cgos.info
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DEMANDE D’AIDE
EXCEPTIONNELLE (suite)
AIDE AU RAPPORT SOCIAL
LE CONSTAT DE LA SITUATION ACTUELLE
LA OU LES CAUSES AYANT ENTRAINÉ LES DIFFICULTÉS,
LA NATURE DE LA DEMANDE D’AIDE POUR PERSONNE HANDICAPÉE
LES DÉMARCHES ENTREPRISES POUR RÉSOUDRE CES DIFFICULTÉS
EXPRESSION LIBRE DU DEMANDEUR
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