close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

Cinquième Édition du 2CV Cross du Pays Salvagnacois 13 et 14

IntégréTéléchargement
Cinquième Édition du 2CV Cross du Pays Salvagnacois
13 et 14 Aout 2016
Bulletin d'Engagement
Pilote / Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél :
Adresse mail :
Licence N° :
Code ASA :
N° de Course :
N° Transpondeur :
N° Passeport techn :
Permis de Conduire n° :
Délivré le :
à:
Ecurie :
Groupe Sanguin :
Je, soussigné (e) ……………………………………m'engage à participer au 2CV Cross
du pays Salvagnacois les 13 et 14 Août 2016, reconnaît avoir pris connaissance du
règlement du 2CV cross ainsi que du règlement particulier de l'épreuve et déclare que les
renseignements ci-dessus sont exacts.
Ce bulletin d'engagement ne sera valable qu'accompagné d'un chèque de 65 € (électricité
fournie sur le parc pilote) libellé à l'ordre de : Autocross Salvagnacois, et doit être envoyé
par courrier à Jean Pierre JULIA Les Sourigous 81630 Salvagnac.
SIGNATURE :
Engagement à retourner avant le LUNDI 08 AOUT 2016
Contrôle Administratif
Contrôle Technique
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
0
Taille du fichier
196 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler