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2016_12_Formulaire d`inscription 543 2016 v1

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COLLEGE SAMARCANDE
N° RNE: 0783592F
3 rue François Geoffre – 78180 Montigny-le-Bretonneux – www.ifsqy.org
Mail de contact : inscription@ifsqy.org
DOSSIER DE DEMANDE D’INSCRIPTION 2016 / 2017 COLLEGE (SAUF 6EME)
A remplir et à retourner à l’Institut par courrier (adresse ci-dessus) ou à déposer dans la BAL
Réservé à l’administration
Demande d’inscription pour l’année scolaire 2016/ 2017
En classe de :
4
ème
Date réception :
3
ème
N° base :
ÉLÈVE :
Nom :……………………………………………
Né(e) le :………/………/……………
Garçon
Année scolaire
Prénom(s) :…..………………………… …………….
Lieu de naissance : ………………….…………………………………
Fille
Nationalité : …………………..…………….….……..
Classe
fréquentée
Etablissement et ville
2015/2016
2014/2015
2013/2014
L’élève a-t-il déjà redoublé ?
Oui
Non
Si Oui, quelle(s) classe(s) : ………………….….…………..
RESPONSABLES (renseigner obligatoirement les informations relatives aux deux parents ) :
Responsable légal :
Père
Mère
Les deux
Autre (précisez) : _______________
Père :
Mère :
Nom : ………………………………………..……
Nom : ………………………………………..……
Prénom : ……………………………………..……
Prénom : ……………………………………..……
Profession : ………………………………………..
Profession : ………………………………………..
Tél. fixe : …………………………………………..
Tél. fixe : …………………………………………..
Tél. portable : ………………………………………
Tél. portable : ………………………………………
Email : .………………………… …………………
Email : .………………………… …………………
Adresse : .………………………… ………………
Adresse : .………………………… ………………
Code postal : ……………………….… …………..
Code postal : ……………………….… …………..
Ville : ………………………..………….…………
Ville : ………………………..………….…………
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CHOIX DES MATIERES
Matière(s) optionnelle(s) souhaitée(s) (0, 1 ou 2 choix)
Langue arabe
Education musulmane
NOTA : les langues vivantes enseignées au collège sont l’Anglais en LV1 et l’Espagnol en LV2
MOTIVATIONS
•
De l’élève :
Indique en quelques phrases ce qui te pousse à t’inscrire dans ce collège et ce que tu souhaites y trouver :
…………………...……………………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………………………
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…………………...……………………………………………………………………………………………………
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•
Des parents :
Veuillez préciser ci-dessous les motivations qui vous poussent à inscrire votre enfant dans l’établissement :
…………………...……………………………………………………………………………………………………
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INSTITUT DE FORMATION DE SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES
3 rue François Geoffre – 78180 Montigny-le-Bretonneux
www.ifsqy.org - - inscription@ifsqy.org
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INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES SUR L’ELEVE POUVANT NOUS AIDER A MIEUX LE
CONNAITRE:
•
Mon enfant pratique des activités extrascolaires (sportives, culturelles, scientifiques, autre) :
Oui
Non
Si oui, veuillez compléter le tableau suivant :
Activités
•
Club ou association
Nombre d’heures
par semaine
Mon enfant étudie une ou plusieurs langues étrangères :
Langue
•
Nombre d’années
de pratique
Année scolaire
Livre ou édition
étudié
Niveau suivi
Niveau validé
en fin d’année
Mon enfant a été diagnostiqué ou suivi pour un trouble d’apprentissage :
Centre ou école
Oui
Non
Si oui, veuillez compléter le tableau suivant:
Trouble
d’apprentissage
Diagnostiqué en
(mois/année)
Suivi depuis
(mois/année)
Nom du praticien
Déficit attentionnel
Dysorthographie
Dysgraphie
Dyslexie
Dyspraxie
Dysphasies
Dyscalculie
Hyperactivité
INSTITUT DE FORMATION DE SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES
3 rue François Geoffre – 78180 Montigny-le-Bretonneux
www.ifsqy.org - - inscription@ifsqy.org
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DOCUMENTS A FOURNIR OBLIGATOIREMENT AVEC LE DOSSIER
•
Bulletins de note des trois trimestres de l’année en cours (2015/2016)
•
Bulletins ou Livret de notes des trois trimestres avec les appréciations de l’année précédente (2014/2015)
•
En cas de divorce, la dernière décision de justice relative à l’attribution de l’autorité parentale
•
1 photographie de l’élève
•
Frais de dossier : 25 euros par chèque à l’ordre de : IFSQY (frais non remboursés en cas de refus de dossier)
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE
SERA PAS INSTRUIT
SIGNATURES
Nous attestons l’exactitude de toutes les informations portées sur la demande d’inscription.
Date
Signature des parents
ou tuteurs
Signature de l’élève
Pour toute demande d'information complémentaire, merci de contacter l'Institut uniquement par email à
l'adresse suivante : inscription@ifsqy.org
INSTITUT DE FORMATION DE SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES
3 rue François Geoffre – 78180 Montigny-le-Bretonneux
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