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ATTESTATION DE SERVICE EN MER (SECTEUR MACHINES)

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ATTESTATION DE SERVICE EN MER
(SECTEUR MACHINES)
Nom et adresse du propriétaire du bâtiment
Je certifie que ce qui suit est un exposé complet et exact du service en mer effectué sous ma surveillance par :
Nom
Numéro de CDN
À bord du (nom du bâtiment)
Port d'immatriculation
Numéro matricule
Type de bâtiment
Nombre de participations à des exercices d'urgence
Cargaisons transportées pendant la période de service
Participation aux opérations de transbordement?
Puissance de propulsion
Oui
Moteur ou vapeur
Non
Type de moteur et fabricant
Date d'engagement
(jj-mm-aaaa)
Quart 8h /12h
8h
Puissance nominale des génératrices
Date de congédiement
(jj-mm-aaaa)
Nombre de jours en mer
Grade et rang
Type de service (A, B, C, etc.)1
12h
REMISE EN FONCTION, MISE AU REPOS OU RÉPARATION
Remise en fonction
Mise au repos
Réparation
Commencée le
Terminée le
1 Remarque
NOM EN LETTRES MOULÉES
Signature (du Capitaine, surintendant ou représentant autorisé)
NOM EN LETTRES MOULÉES
Signature (du Chef mécanicien)
Date (jj-mm-aaaa)
Date (jj-mm-aaaa)
: Remplir un formulaire distinct pour chaque type de service
82-0666F (1607-04)
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