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1er Pilote 2ème Pilote Demande d`engagement FOL`CAR

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N° de Course
N° Emplacement
Parc souhaité
FOL'CAR de Mancenans
16/17 juillet 2016
N° souhaité
Demande d’engagement FOL'CAR
2ème Pilote
1er Pilote
Nom propriétaire
Nom
Marque
Prénom
Modèle
Adresse
Cylindrée exacte
Code Postal
Groupe et Classe
Ville
N° Transpondeur
Téléphone
N° Passeport
Portable
Fiche homologation
Email
Immatriculation
Les concurrents déclarent avoir pris connaissance du règlement de
l'épreuve et en accepter toutes les conditions. Ils certifient que les
renseignements portés sur la demande d'engagement sont exacts.
N° Licence
Nom ASA
Code ASA
Ne pas omettre de faire établir une autorisation par le
propriétaire du véhicule lorsque celui ci ne vous appartient pas
Permis n°
Préfecture de
Fait à
Le :
Délivré le
Signatures
Visa Technique
Visa Administratif
Mode de règlement
Ci-joint la somme de
130 € Tarif pour les équipages non ASA PM
120 € Tarif pour les équipages ASA PM et ETC
Chèque à l'ordre de l'Ecurie Terre Comtoise
A retourner avant le 8 juillet 2016 à minuit,
cachet de la poste faisant foi à :
Espèces :
Chèque :
Mr GIRARDOT René
52 Grande Rue
25260 LONGEVELLE sur le DOUBS
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