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bulletin d`inscription - card 2016 - Les Journées Dermatologiques de

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N° ................................
PYT .............................
BULLETIN D’INSCRIPTION - CARD 2016
PALAIS DES CONGRÈS DE PARIS
A retourner par fax au : 01 53 85 82 83 ou par courrier à CARD 2016 – MCI France – 24, rue Chauchat – 75009 Paris
A/ INFORMATIONS
ACTIVITE MEDICALE
 Libérable
 Hospitalière
 Mixte
 Autre salariée non hospitalière
SPECIALITES
 Dermatologie
 Chirurgie, précisez : …………………………………………….
 Médecine esthétique
 Gynécologue
 Médecine générale
 Autre, précisez : ……………...…………………….…………….
ACTIVITE PROFESSIONNELLE AUTRE
 Paramédical, précisez : ………………………………………………………...
 Chercheur non médecin
 Gynécologue
 Pharmacien
 Autre, précisez : ……………………………………………..…
B/ PARTICIPANT
 Pr
 Dr
 Mr
 Mme
 Mlle
NOM: ...............................................................................................................................................................................................
PRENOM: ........................................................................................................................................................................................
INSTITUTION: .................................................................................................................................................................................
SERVICE: .........................................................................................................................................................................................
ADRESSE: .......................................................................................................................................................................................
CODE POSTAL: ........................................................
VILLE: ....................................................................................................
PAYS: ........................................................................
TEL: .......................................................................................................
FAX: ...........................................................................
EMAIL: ...................................................................................................
 Cochez ici si vous ne voulez pas que vos coordonnées soient publiées.
C/ DROITS D’INSCRIPTION
CATEGORIE D’INSCRIPTION
Inscription CARD pour membre SRD
Inscription CARD pour NON membre SRD
Inscription CARD pour étudiant
Inscription conjointe: CARD + JDP pour membre SFD
Inscription conjointe: CARD + JDP pour NON membre SFD
Jusqu’au 08/11/2016
120 €
200 €
Gratuit
230 €
430 €
Après le 08/11/2016 et sur place
160 €
280 €
Gratuit
280 €
470 €
D/ RÈGLEMENT
- Par chèque bancaire à l’ordre de JDP 2016 / MCI France
- Par carte bancaire :
 VISA
 MASTER
 EUROCARD
Numéro : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
 AMERICAN EXPRESS
Date d’expiration : I__I__I/I__I__I
Numéro de contrôle : I__I__I__I__I
NOM : _________________________________________________
Signature :
La Société Française de Dermatologie (n° TVA intracommunautaire FR 613 531 393 48 00034), 25 rue de la Boétie – 75008 Paris, a
mandaté la société MCI France pour percevoir les droits d’inscription aux réunions générales et aux réunions de formations médicales
pratiques dans le cadre des Journées de Dermatologie de Paris.
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