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(urgences) : certificat médical - centre hospitalier Camille Claudel

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CERTIFICAT MEDICAL
Soins psychiatriques à la demande d’un tiers
(Urgences)
Je soussigné, Docteur ............................................ , certifie avoir examiné ce jour,
M / Mme............................................................. .......................……………………..
né(e) le......................………...
et constate qu’il/elle présente les troubles suivants :
Ces troubles rendent impossible son consentement et font courir un risque grave
d’atteinte à l’intégrité du malade. Le patient doit donc être pris en charge au Centre
Hospitalier Camille Claudel pour permettre des soins immédiats en application de
l’Article L3212-3 du Code de la Santé Publique.
Fait à ................................, le ................................ à ……..h………
Signature,
(cachet du médecin)
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