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bulletin d`inscription

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à Ponte de Lima – Portugal
du 29 juillet au 7 août 2016
Formulaire d’Inscription
Réservations auprès de votre club ou en direct auprès de la FFCC
Date limite d’inscription : 10 mai 2016
Nom de famille :
Prénom :
Pays :
Club :
Adresse : ............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Code postal : ............................. Ville : ...........................................................................................
Tél. : ............................................................................ Portable : ...................................................
E-Mail : ...................................................................................... @ .....................................................
Tente :
Caravane :
Camping-car :
Mobil-home :
Arrivée :
Nom de famille
Adultes
Prénom
Membre CCI n° :
Départ :
Age
Montant total
€
120€/pers.
€
€
Jeunes : 12-17 ans
60€ / pers.
€
Electricité
35€
Enfants< 12 ans
GRATUIT
Total 1 .................................
€
ATTENTION ! Supplément de 20% pour toute inscription reçue après le 10 mai 2016 .......
€
Total 2 .................................
€
E XCU RSIO NS :
Nom de l’exc ursion
Date
1 – Regiao de Ponte de Lima - Adulte
2 – Braga - Adulte
2 – Braga – Enf. 6 à 17 ans
3 – Route du vin vert - Adulte
3 – Route du vin vert – Enf. 6 à 17 ans
4 – Viana do Castelo - Adulte
4 – Viana do Castelo – Enf. 6 à 17 ans
5 – Santoinho - Adulte
5 – Santoinho – Enf. 6 à 17 ans
4 + 5 – Viana do Castelo + Santoinho - Adulte
4 + 5 – Viana do Castelo + Santoinho – Enf. 6 à 17
6 – Gu imaraes et B arcelos – En f. 6 à 1 7 ans
7 – Porto - Adulte
7 – Porto – Enf. 6 à 17 ans
Prix
35 €
30 €
50 €
01.08.2016
45 €
50 €
02.08.2016
06.08.2016
45 €
20 €
03.08.2016
18 €
30 €
03.08.2016
28 €
40 €
03.08.2016
38 €
50 €
05.08.2016
45 €
48 €
02.08.2016
06.08.2016
45 €
Total 3 ..................................
31.07.2016
04.08.2016
1 - Regiao de Ponte de Lima – Enf. 6 à 17 ans
6 – Gu imaraes et B arcelos - Adu lte
Nbre de
pers.
Je souscris à l’assurance annulation proposée par la FFCC si je m’inscris avant le 10.05.16
Total 1 x 2.25 % ATTENTION ! Mini de 5€ par personne
Somme totale à payer à la FFCC (total 1 + 2 + 3)
TOTAL
€
€
€
€
€
€
€
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€
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€
€
€
€
€
€
€
INFORMATIONS ET PAIEMENT
1.
2.
Conditions et informations complémentaires
·
Tous les participants doivent être munis d’une carte internationale de camping (CCI) 2016 valide.
·
Un surcoût de 20 % vous sera comptabilisé si la réservation est reçue après le 10 mai 2016.
·
L’assurance annulation proposée en option ne sera plus disponible à compter du 11 mai 2016.
·
La FICC exige que tous les formulaires du rallye soient contrôlés par les clubs des adhérents de leur pays d’origine.
·
Les excursions et les dates peuvent être changées et pourront être annulées s’il n’y a pas le nombre approprié de
participants.
Annulations et remboursements
·
Annulation par le participant : la FICC ne procède pas au remboursement du paiement du prix du rallye s’il s’agit
d’une annulation par le participant. La FFCC vous propose une assurance annulation soit 2.25 % du prix total selon
les conditions d’annulation (disponibles sur
demande) avec un minimum de 5 € par
personne et pour toute inscription reçue avant le
10 mai 2016.
·
Annulation avant le 10 mai 2016 : remboursement
intégral
·
Annulation à partir du 11 mai 2016 : aucun
remboursement ne sera adressé (sauf en cas
d’assurance annulation)
Ma famille et moi consentons à nous conformer au règlement du rassemblement. Le soussigné dégage le club chargé de
l’organisation du rallye de toute responsabilité en cas de maladie, accidents, vols, incidents et cas de force majeure.
Signature
Je règle par Chèque / Mandat postal
Je joins un chèque / Mandat postal (numéro………………………..…..) d’un montant de …………. € pour ma participation
au 84è FICC Rally à l’ordre de la FFCC ou à mon club affilié qui le transmettra à la FFCC.
Je règle en carte bancaire
Numéro de carte bancaire : _ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _
Date d’expiration : _ _ / _ _
Cryptogramme : _ _ _ (les 3 derniers chiffres derrière la carte)
____
Signature
Date : ...........................................................................
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