close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

bulletin d`inscription 2016

IntégréTéléchargement
BULLETIN D’INSCRIPTION 2016 NOM :​ ……………………………………………………………..(en lettres capitales) PRENOM :​ ……………………………………………………….(en lettres capitales) SEXE :​ ◽ M ◽ F ​ Année de naissance :​ ………………………………... Adresse :​ ……………………………………………………………………………………….. Code postal :​ …………………………... ​Ville :​ ………………………………………. Téléphone :​ …………………………………………………………………………………... Email :​ …………………………………………………………………………………………... Club d’athlétisme :​ ………………………………………………………………………. N° de licence 2016 :​ …………………………………………………………………….. Autre club sportif ou association :​ …………………………………………….. Je participe à la boucle du : EPREUVE TARIF ◽ ​10km intercommunal 10h00 ​Rue du Maréchal Leclerc à Sainghin en Mélantois 8€​(1)(2)(3) ◽ ​5km de Sainghin­en­Mélantois 8h50 ​Rue du Maréchal Leclerc à Sainghin en Mélantois 3€​(1)(2)(3) ◽ ​900m de Sainghin en Mélantois 9h35 ​Rue du Maréchal Leclerc à Sainghin en Mélantois Gratuit ◽ ​900m de Péronne en Mélantois 11h30 ​Mairie de Péronne en Mélantois Gratuit PAIEMENT PAR CHÈQUE A L’ORDRE DE “ASSOCIATION LES CHEMINS DU MELANTOIS” (Contrat Multirisques Associations MAAF n°159839486 E 001) ATTENTION : Conformément aux articles L.231­2 et L.231­3 du Code du Sport et à l’article II A de la réglementation hors stade de la Fédération Française d’Athlétisme (FFA) seront acceptés les coureurs présentant à l’inscription, soit : ­ ​Pour les licenciés,​ ​une copie des licences suivantes, pour la saison en cours : ● la licence FFA ​(2016 ­ 2017) ● la licence FFCO, FFPM ou FF Tri, ● la licence sportive délivrée par une ​fédération agréée​ faisant apparaître ​la non contre­ indication à la pratique de l’athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition, ● la licence UNSS ou UGSEL, si le coureur est engagé par l’établissement scolaire ou l’association sportive ; ­ ​Pour les non licenciés ou autres licenciés sportifs​,​ une copie du certificat médical, datant de moins de 1 an avec la mention « ​non contre indication à la pratique de la course à pied ou de l’athlétisme en compétition​ » (1) Majorations en cas d’inscription le jour de la course :​ tarif 10 € pour le 10km et 5 € pour le 5km (2) Conditions de participation :​ la course de 10km est ouverte aux personnes nées en 2000 et avant. Celle du 5km pour les personnes nées en 2002 et avant, celles de 900m sont ouvertes à tous. (3) Inscriptions avec paiement en ligne :​ permis jusqu’au vendredi 16 septembre 2016 à 23H59, sans sur­coût En signant ce bulletin, je m’engage à avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve, des modalités d’inscription (moyens et délais de paiement) et des conditions de retrait de dossards et de récompenses. Toutes les informations se trouvent sur le site​ ​www.lescheminsdumelantois.fr​. J’autorise les organisateurs à utiliser les photos, films et tout autre enregistrement sur lequel je figurerai. ATTENTION : Tout dossier incomplet sera rejeté (signature, certificat médical, photocopie de licence, etc.) Signature obligatoire (celle des parents pour les mineurs) N° de dossard : (réservé à l’organisation) 
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
0
Taille du fichier
101 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler