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année universitaire 2016/2017 - UFR Psychologie

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NOM : /____________________/
Prénom : /_________________/
Profession : /_______________/
(photo obligatoire)
Lieu d’activité : /___________/
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016/2017
Dossier de candidature au
de TROUBLES DE L’ALIMENTATION
TOUT AU LONG DE LA VIE
Responsable : Maryse DELAUNAY EL-ALLAM
INSTRUCTIONS
Remplir cet imprimé avec soin et y insérer les pièces suivantes :
1. cursus universitaire
2. photocopies des diplômes
3. éventuellement liste de publications et autres travaux
4. une lettre de déclaration d’intention de s’inscrire au D.U. de Troubles de
l’alimentation tout au long de la vie
5. deux enveloppes timbrées (tarif normal) libellées au nom et prénom du candidat
Pour les professionnels, l’engagement de la prise en charge des frais d’inscription et de
formation par l’employeur ou l’organisme de financement.
Seuls les dossiers complets seront étudiés.
Ils sont à retourner au secrétariat avant le 22 novembre 2016 à :
UNIVERSITÉ DE CAEN Normandie
UFR de PSYCHOLOGIE
Formation Continue
Bât Sciences L – 4ème étage - CS 14032
14032 Caen Cedex 5
psychologie.fc@unicaen.fr
N° d’existence : 2514 P6000 14
Siret : 191 414 085 000 16 NAF : 8542Z
Les auditions auront lieu à Caen le 2 décembre 2016.
ÉTAT CIVIL
NOM : /_________________________/ (suivi s’il y a lieu du Nom d’époux) /_________________________/
Prénoms : /________________________________________/
Date et lieu de naissance /________________________/ à /________________________________/
Nationalité /________________________________/
Adresse personnelle /___________________________________________________________________/
Code Postal /____/____/____/____/____/
Ville /_____________________________________/
Tél domicile /_____/_____/_____/_____/_____/ Tél portable /_____/_____/_____/_____/_____/
E-mail (obligatoire) : /______________________________/ @ /________________________/
Adresse Professionnelle : /______________________________________________________________/
Tél professionnel /____/____/____/____/____/
SCOLARITÉ
Diplômes obtenus
Mention
(Photocopie obligatoire)
Établissement
Année
FORMATIONS COMPLEMENTAIRES (stages, séminaires…)
EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES
Indiquer dans l’ordre chronologique vos activités professionnelles en précisant : nature,
durée et références de l’organisme d’accueil
EXPOSEZ VOS MOTIVATIONS A CETTE FORMATION
Quel programme de formation souhaiteriez-vous si vous êtes retenu pour le DU en 2017 ?
Cochez
Formations obligatoires
Notions fondamentales Module 1.
26 au 28 janvier 2017
Notions fondamentales Module 2.
14 au 16 septembre 2017
Formations au choix (en choisir 3)
Thérapie familiale systémique
2 au 4 février 2017
Troubles des conduites alimentaires de l’adolescent
et du jeune adulte
16 au 18 mars 2017
Troubles de l’alimentation spécifiques et associés
au handicap chez l’enfant de à 12 ans
6 au 8 avril 2017
Troubles de l’alimentation des séniors
11 au 13 mai 2017
Obésité de l’adolescent et de l’adulte et liens avec
l’hyperphagie
15 au 17 juin 2017
Troubles de l’oralité alimentaire du jeune enfant de
0 à 3 ans
22 au 24 juin 2017
FINANCEMENT de la FORMATION
N° d’existence : 2514 P6000 14
Siret : 191 414 085 000 16 NAF : 8542Z
1 – AU TITRE DU PLAN DE FORMATION DE L’ENTREPRISE
* Financement direct par l’entreprise ou l’établissement :
Nom et adresse du Responsable de Formation
Ou
*Financement par le Fonds d’Assurance Formation :
Nom et adresse du Fonds d’Assurance Formation
2 – AU TITRE DU CONGÉ INDIVIDUEL DE FORMATION
Nom et adresse de l’organisme gérant le congé individuel
3 – A TITRE PERSONNEL
ATTENTION, n’oubliez pas de retirer le dossier administratif (http://www.unicaen.fr ou
Université de Caen, Direction des études et de la vie étudiante, BP 5186 14032 CAEN
cedex)
Inscription Administrative jusqu’au 20 décembre 2016.
A /_____________________/, le /_____________________/
Signature
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