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ATTESTATION SUR L HONNEUR

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DGD RESSOURCES HUMAINES
Service des Contrats Spécifiques
ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné(e) : .................................................................................................................................
Né(e) le .......................................................... A .................................................................................
Embauché(e) en qualité de contractuel(le) étudiant(e) au Service de ...................................................
Pour la période du ............................................... au ...........................................................................
Déclare (cocher ci-dessous) :
☐ Avoir eu les activités salariées suivantes, durant les 24 mois antérieurs à mon embauche
EMPLOYEURS
DU
AU
QUOTITE OU NOMBRE D’HEURES TOTAL
POUR CHAQUE EMPLOYEUR
152 heures/mois pour un temps complet
Selon le cas, joindre un certificat de cessation de paiement (secteur public) ou solde de tout compte
(secteur privé) du dernier employeur ou de radiation Pôle emploi si vous étiez inscrit comme demandeur
d’emploi.
A l’attention des étudiants étrangers hors UE/EEE (à cocher) ; joindre la copie du titre de
séjour
☐ J’atteste sur l’honneur avoir été informé(e) de la réglementation en vigueur concernant le séjour
et le travail des étudiants étrangers hors UE et
☐ Je certifie ne pas effectuer plus 964 heures de travail par an, soit l’équivalent de 60% d’un
temps plein, tous employeurs confondus
Je déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus.
Lieu et date / ............................................................................................................................................
Signature de l’Etudiant :
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