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Concours gastronomique
« L’Assiette Solidel »
Bulletin d’inscription
A retourner avant le vendredi 29 juillet 2016
par fax au 01 41 63 86 85,
par mail à solidel.blf@ccmsa.msa.fr,
par courrier postal : Solidel – 40 rue Jean Jaurès Les Mercuriales – 93547 Bagnolet Cedex.
Etablissement
Nom de l’organisme gestionnaire : ……………………………………………………………………
Nom de l’établissement :………………………………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………………….
Code postal – Ville :……………………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………
Adresse courriel : …………………………………..@..................................................................
Adhérent Solidel :
Equipe
Nom de l’équipe :………………………………………………………………………………………..
Nom de l’encadrant :…………………………………………………………………………………..
Nom des membres de l’équipe (4 personnes maximum, encadrant compris) :
…………………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………..:…………………………………………………..
Numéro de téléphone de l’encadrant :
Catégorie choisie :
sucré
salé
Observations
…………………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………..:…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………..:…………………………………………………..
Date :
Signature :
SOLIDEL - Les Mercuriales 40, rue Jean-Jaurès 93547 BAGNOLET CEDEX 01.41.63.86.97 – www.solidel.fr
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