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bulletin inscription

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LA JEAN
LUC FELIX
Cyclosportive
2 parcours : 50 Km - 120 Km
Dimanche 04
Septembre
PERREX
1 Vélo de route sera gagné par tirage au sort de dossards à
l’issu de la journée
BULLETIN
D’ENGAGEMENT
FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016
A envoyer jusqu’au 29 Août 2016.
NOM :
PRENOM :
Adresse :
CP :
Ville :
Age :
Date de Naissance :
E-mail :
CHOISISSEZ VOTRE PARCOURS : (A partir du 15 Août majoration de 5€)
 LA JEAN LUC FELIX
 LA PETITE JEAN LUC FELIX
o
HOMME
FEMME
30 €
30 €
- Licenciés :
FFC – Catégorie :
FFH
FF TRI
UFOLEP
FSGT
Non Licencié ou FFCT (Certificat médical obligatoire)
Nom du Club :
Autres Fédérations
Département du club :
RESTAURATION
(Un repas est déjà compris avec l’engagement)
30 Maillots seront offerts, plus de nombreux lots par
catégories d’âges :
 - de 39ans ; 40-59 ans et + de 60
ans
Nombre de repas supplémentaires :
X 10 € =
Joindre à votre engagement :
-
Pour les licenciés : photocopie de la licence
Pour les non licenciés : un certificat médical d’aptitude à la pratique du cyclisme
de moins d’un an et la copie de votre carte d’identité.
Pour les mineurs : joindre une autorisation parentale.
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