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A retourner à : ACEM 23, rue Notre Dame 72000 LE MANS Identité

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A retourner à : A.C.E.M. 23, rue Notre Dame 72000 LE MANS
Identité du C.E. :
Nom du demandeur :
Adresse :
N° Carte CEZAM :
Code Postal :
N° Tél. (domicile) :
Mail (domicile) :
N° Tél. (travail) :
Mail (travail) :
Ville :
Une convocation me sera envoyée une dizaine de jours avant le départ, je souhaite qu’elle me soit adressée à :
mon domicile
mon C.E.
NOM ET DATE DE LA SORTIE A THEME
NOM
PRENOM
ADULTE
ENFANT
(date de naissance)
MAJORATION
PERSONNE
EXTERIEURE*
TARIF
SOUS TOTAUX
TOTAL A REGLER
*Personne extérieure (hors conjoint et enfants à charge) : Majoration du tarif de 3.00 euros.
Chèque
…………………€
Carte Bancaire
…………………€
…………………€
Chèques Vacances
…………………€
(à l’ordre de l’ACEM)
Espèces
Attention : Le bulletin d’inscription doit impérativement être accompagné du règlement.
Signature Obligatoire du demandeur
Par manque de participants, nous nous réservons le droit d’annulation.
Date de réservation : ……………………
N° ODACE : ………………………..
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