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autorisation - ski loisirs

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AUTORISATION PARENTALE
Obligatoire pour les mineurs de moins de 18 ans, à remplir par les parents ou les responsables légaux.
Ce document devra être obligatoirement rempli et remis lors de l’inscription.
Je soussigné, Madame ou Monsieur
Domicilié :
Autorise :
A participer à la sortie de ski du
/
/
Organisée par SKI LOISIRS 42 et le SKI CLUB DE RIVE DE GIER
J’ai bien noté que les sorties de SKI LOISIRS 42 et du SKI CLUB DE RIVE DE GIER ne comprenaient pas l’assurance
pour la pratique du ski, il m’appartient donc de faire le nécessaire pour l’assurer (assurance à la journée de 3,50 euros à
prendre lors de l’inscription).
Je dégage SKI LOISIRS 42 et le SKI CLUB DE RIVE DE GIER de toute responsabilité en cas d’ accident ou de
problèmes qui pourraient survenir lors de la sortie
J’autorise SKI LOISIRS 42 et le SKI CLUB DE RIVE DE GIER à faire donner tous les soins médicaux ou chirurgicaux
nécessaires en cas d’accident, intervention chirurgicale, maladie contagieuse, ou toute infection grave, après
consultation d’un praticien à l’enfant :
Nom et prénom de l’enfant :
Né le :
a:
Sexe
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
NOM PRENOM :
ADRESSE :
TELEPHONE FIXE :
TELEPHONE MOBILE :
Je certifie l’exactitude des renseignements portés ci-dessus
DATE :
AUTRES TELEPHONES
SIGNATURE :
Auteur
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