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bulletin d`inscription

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CLUB VTT DE SALGUES
BULLETIN D'INSCRIPTION
Dimanche 17 Juillet 2016
N° Dossard :
_____________________
(Réservé à l’organisation)
NOM : ……………………………….
Prénom : ……………………..
M  F 
Âge : ……………………..
Date de naissance : ___ ___ ______
Rue/Lieu Dit : ………………………………………………………………………………………
CP : ………………………… Ville : ………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………@…………………………………………..
Téléphone : ___ ___ ___ ___ ___ Fédération : …………….…. Licencié : Oui 
Non 
N° licence : …………………….. Catégorie : ………………….. Club Team : ……………..
Randonnées:
Circuits
A cocher
Inscription
Départ
Pédestre

7€
09h.00
VTT 10 km Familial

4€
09h.30
VTT Découverte 20 km

7€
09h.00
VTT Pratiquant 35 km

9€
08h.30
VTT Sportif 45 km

10 €
08h.30
VTT Costaud 65 km

12 €
08h.00
Trail 10 km

10 €
08h.00
Trail 27 km

12 €
08h.00
Pour les non licenciés ajouter 1€
AUTORISATION PARENTALE (si mineur)
Je soussigné(e),
Nom : ………………………
Prénom : ……………………….
Âge : …………..
déclare avoir sous ma responsabilité le mineur nommé ci-dessous :
Nom : ……………….………
Prénom : …………….…………
Âge : …………..
Je l'autorise à participer sous mon entière responsabilité à la Randonnée nommée ci-dessous:
………………………………………………………………………………………………………………..
Signature :
Salgues, le 17 juillet 2016
AUTORISATION MEDICALE (à compléter si pas de certificat ou licence)
Nom : ……………………
Prénom : ………………….
Âge : …………..
"Je décharge l'organisation de tout problème médical que je peux rencontrer ou que le mineur nommé cidessus peut rencontrer lors de la randonnée à laquelle je ou il participe et reconnais avoir évalué les risques
liés à la pratique de ce sport. J'accepte de plus le règlement de cette manifestation."
Signature :
Salgues, le 17 juillet 2016
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