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Analyse de votre projet ASSURANCE sur EMPRUNT

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Questionnaire à adresser à :
Cabinet CHOQUET-COUPEAU
15 avenue Janvier
35 000 RENNES
Courtiers en Assurances
N°ORIAS :0010477-www.orias.fr
Analyse de votre projet ASSURANCE sur EMPRUNT
Merci de bien vouloir renseigner les champs suivants
(Les champs marqués d'une * doivent obligatoirement être renseignés)
N° de suivi
(Ne pas compléter, réservé à la gestion)
1 - Vos Coordonnées
Nom *
Prénom *
Code Postal *
Ville *
N° Téléphone Maison *
N° Téléphone Portable
N° Téléphone Travail
Votre E-mail *
INFO
COMPLEMENTAIRES
2 - Autres Informations
Type de l'emprunt principal (Fixe, Variable, etc...)* :
Montant de l'emprunt principal en € * :
Durée de l'emprunt principal * :
Taux de l'emprunt principal * :
Dans certains cas, le montage de votre financement peut être composé de plusieurs parties en dehors de
l'emprunt principal. Merci de nous indiquer ci-dessous, la composition des emprunts annexes en
précisant : Type, Montant, Durée et Taux.
Type Emprunt 2 :
Type Emprunt 3 :
Montant Emprunt 2 :
Montant Emprunt 3 :
Durée Emprunt 2 :
Durée Emprunt 3 :
Taux Emprunt 2 :
Taux Emprunt 3 :
LES INTERVENANTS
EMPRUNTEUR
Co_Emprunteur
Nationalité *
Civilité *
Votre situation familiale *
Date de naissance
(jj/mm/aaaa) *
Votre profession précise *
Type de contrat *
CDD
CDI
Oui
Non
CDD
CDI
Ancienneté dans votre
emploi actuel *
Travail manuel,
Manutention *
Statut *
Régime *
Kilomètres/an découlant
de missions
professionnelles *
Cadre
Ssociale
Non Cadre
TNSalarié
Oui
Cadre
Ssociale
Non
Non Cadre
TNSalarié
- de 20 000 Kms
- de20 000 Kms
+ de 20 000 Kms
+ de 20 000 Kms
Vous fumez *
Oui
Non
Oui
Non
Avez-vous une activité
sportive régulière *
Oui
Non
Oui
Non
Avez-vous des
antécédents médicaux *
Oui
Non
Oui
Non
La différence entre ma taille, partie
La différence entre ma taille, partie au dessus
au dessus de 100 cm et mon poids,
de 100 cm et mon poids, en KG est de :
en KG est de : Exemple A : 180
Exemple A : 180 CM ET 70 KG => 80-70 =>
CM ET 70 KG => 80-70 => 10 soit
10 soit porter en Réponse : +10
porter en Réponse : +10
INFO
COMPLEMENTAIRES Exemple B : 175 CM ET 82 KG => 75-82 => Exemple B : 175 CM ET 82 KG
-7 soit porter en Réponse : - 7
Votre réponse Emprunteur :
=> 75-82 => -7 soit porter en
Réponse : - 7
Votre réponse CO-emprunteur :
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