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AH-750_DT9283 (2016

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Nom et prénom de l’usager
N° d’assurance maladie
Année
Mois
Expiration
Nom et prénom du parent
Ind.rég.
CONSULTATION EN GASTROENTÉROLOGIE
Nº téléphone
Ind. rég.
Nº téléphone (autre)
Adresse
Attention : Consulter les alertes cliniques au verso
avant de remplir ce formulaire.
Raison de consultation
Échelle de priorité clinique :
Dysphagie (excluant
origine oro-pharyngée
ou neuromusculaire)
Dyspepsie
Stable et intermittente D
Rapidement progressive
B
E
Reflux non-contrôlé par IPP
n’ayant jamais eu de gastroscopie
Avec au moins un symptôme d’alarme :
Perte de poids > 10 % en 6 mois
C
Début à l’âge ≥ 55 ans
C
Évidence de saignement associé
C
C
Remplir le formulaire
AH-702 Demande de
coloscopie ou Accueil
clinique si disponible
Vomissements
Haute suspicion de cancer colorectal basée
sur l’imagerie
A : ≤ 3 jrs
Code postal
B : ≤ 10 jrs
C : ≤ 28 jrs
E : ≤ 12 mois
Perturbations
du bilan hépatique
ALT entre 201 – 500 UI et
INR normal
B
(Prérequis : écho
abdominale demandée,
joindre
bilan hépatique,
FSC, créatinine, albumine
et INR)
ALT entre 91 – 200 UI et
INR normal
D
Élévation asymptomatique
E
des ALT entre 40 et 90 UI
et stable depuis 6 mois
Cirrhose compensée
INR > 1,7 ou bilirubine
C
ou de novo confirmée
totale > 34 ou albumine
par imagerie
< 28 sans encéphalopathie
(Prérequis : joindre rapport
d’échographie
abdominale,
joindre
bilan hépatique,
créatinine, albumine
FSC,
et INR)
INR entre 1,2-1,7 ou
albumine entre 28-35 ou
bilirubine totale entre 17-34
D
INR, albumine et bilirubine
E
totale normaux
Ictère avec bilirubine totale > 60 ou > 40 avec
B
dilatation des voies biliaires à l’échographie avec
INR normal (Prérequis : joindre bilan hépatique, FSC,
Diarrhée chronique/Constipation chronique
Rectorragie (saignement anorectal)
RSOSi positif
Anémie ferriprive non gynécologique
créatinine, albumine et INR)
Haute suspicion de cancer digestif basée sur
l’imagerie (excluant le cancer colorectal : utiliser
le formulaire AH-702) (Prérequis : joindre rapport d’imagerie)
Éléments cliniques suggérant une maladie
inflammatoire de l’intestin active (MII)
Suivi de diverticulite
Autre (utiliser cette section pour modifier une priorité ou pour tout autre raison de consultation et justifier) :
Renseignements cliniques pertinents
D : ≤ 3 mois
B
Priorité clinique
(joindre rapports, médication, etc.)
Besoins spéciaux :
Identification du médecin référent et du point de service
Nom du médecin référent
Ind. rég. Nº de téléphone
Estampe
Nº de permis
Nº de poste
Ind. rég.
Nº de télécopieur
Nom du point de service
Date (année, mois, jour)
Signature
Médecin de famille :
Nom du médecin de famille
Nom du point de service
AH-750 DT9283 (2016-07)
Idem au médecin référent
Usager sans médecin de famille
Référence nominative (si requis)
Si vous désirez une référence à un médecin ou à un
point de service en particulier
CONSULTATION EN GASTROENTÉROLOGIE
DOSSIER DE L’USAGER
Complétion du formulaire
Ce formulaire doit être utilisé pour la clientèle de 16 ans et plus.
Identification
• Inscrire le numéro de téléphone qui permettra au Centre de répartition des demandes de
de l’usager service (CRDS) de confirmer le rendez-vous (RV).
• Inscrire le code postal afin de permettre de donner un RV à proximité du domicile de l’usager.
Raison de consultation • Cocher la raison de consultation.
• Sinon inscrire la raison de consultation non prévue au formulaire dans la case « Autre » et préciser la priorité clinique.
Priorité clinique
• Justifier toute priorité clinique modifiée ou toute autre raison de consultation.
Permet au CRDS de connaître le délai maximal pour réaliser la consultation.
Délai calculé en jours calendrier (inclus jours fériés et fins de semaine).
Vous serez informé de toute priorité ne pouvant être respectée.
Renseignements
•
cliniques pertinents
•
•
•
Inscrire toutes les informations justifiant la priorité clinique ou sa modification.
Acheminer au CRDS tous les prérequis (rapports ou analyses) nécessaires pour
la consultation.
Joindre la liste de médicaments.
Besoins spéciaux : Inscrire les besoins particuliers tels que : interprète, déplacement en
fauteuil roulant ou autre.
Identification du
médecin référent et
du point de service
Remplir cette section afin que le rapport de consultation vous soit acheminé au bon point
de service.
Référence nominative
Il est possible que le délai ne soit pas respecté si le médecin demandé n’est pas disponible.
Le CRDS communiquera alors avec vous afin de convenir d’une solution alternative.
Formulaire
• Acheminer par télécopieur le formulaire à votre CRDS.
• Ne pas remettre de copie du formulaire à l’usager.
Alertes cliniques (liste non exhaustive)
Diriger l’usager à l’urgence
• Hémorragie digestive aiguë
• Impaction alimentaire ou corps étranger
• Cholangite
• Pancréatite aiguë
• Encéphalopathie hépatique de novo (1er épisode)
• Ascite (1er épisode ou fébrile)
• Hépatite aiguë sévère (ALT > 500)
Utiliser le formulaire de l’Accueil clinique si disponible
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