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Aide remboursable véhicule

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DEMANDE D’AIDE REMBOURSABLE «VEHICULE »
Attention : tout dossier non rempli dans son intégralité et/ou incomplet sera retourné à l’intéressé
OBLIGATOIRE : Pour bénéficier de cette prestation, vous devez :
•
avoir transmis, au préalable, votre dossier C.G.O.S 2016 accompagné de l’avis d’imposition 2015 sur les revenus
2014 à l’aide de l’enveloppe retour prévue à cet effet à :
C.G.O.S – Dossier annuel – TSA 54233 – 77438 MARNE LA VALLEE CEDEX 02.
•
adresser ce formulaire à la Délégation Régionale du C.G.O.S – Parc de l’Europe – 1 rue Pierre Mendès France CS 17831 – 21078 DIJON Cedex
Attention : un délai d’attente de 3 mois est exigé entre le dernier prélèvement d’une aide et le premier prélèvement de la suivante
Numéro C.G.O.S
à compléter si
àvous
compléter
n’avezsipas
vous
n’avez
pas
collé d’étiquette
collé
d’étiquette
code-barres
cicode-barres
ci-d
dessus
Etablissement ……………………………………………………………..
Nom - Prénom …………………………………………………………….
Nom de naissance…………………………………………………………
Votre nouvelle adresse (si changement récent) ……………………………………..
……………………………………………………………………………………….
………………………………………..
N° de tél du domicile : ………………… portable : ……..………………….
Situation familiale : ……………………….depuis le …………………………..
Ö Date de mise à la retraite prévue.
Le …………………………………
Ö Pour les agents contractuels ou en contrat d’avenir, merci de mentionner la date de fin de contrat :
Le …………………………………. et compléter l’attestation de l’employeur (téléchargeable)
CHARGES MENSUELLES (1)
RESSOURCES MENSUELLES (1)
Æ
Revenus (salaire, retraite, etc)
ˆ De l’agent
ˆ Du conjoint, concubin, pacsé
Æ Avez-vous un loyer ?
Montant (charges comprises et hors APL) ……………….€
Æ Etes vous propriétaire ?
OUI ˆ
NON ˆ
………………..€
Æ Pension alimentaire versée OUI ˆ
NON ˆ
………………..€
Montant du remboursement
Allocations
ˆ allocations familiales
NON ˆ
……………€
ˆ Revenus des personnes à charge ……………€
Æ
OUI ˆ
……………€
……………€
ˆ allocation logement / APL
…………….€
ˆ complément familial
…………….€
ˆ autres allocations
……………€
Æ
ˆ Pension alimentaire perçue
……………€
Æ
ˆ Autres revenus (à préciser)
…………………………….
……………………………..
…………… €
…………… €
Montant
Æ Plan de surendettement ?
OUI ˆ
NON ˆ
Æ Avis à tiers détenteur (ATD) en cours ? OUI ˆ NON ˆ
Montant
………………€
(1) cocher les cases intéressées et inscrire les montants
Remplir le verso
Î
AVEZ-VOUS DES CREDITS EN COURS DE REMBOURSEMENT OU DES SAISIES ARRET ?
ˆ
OUI
ˆ
NON
Si oui, merci de compléter le tableau ci-dessous.
CREDITS EN COURS, SAISIE ARRET
ORGANISMES
NATURE
(hors crédits immobiliers)
MONTANTS
MENSUELS
DATES
De début
De fin
FINANCEMENT :
A remplir OBLIGATOIREMENT
Montant demandé :
……………………… €
en ………………. mois
Montant de l’Aide Remboursable C.G.O.S
demandée
Apport personnel
………..……€
+
……………. €
Nom de l’organisme prêteur
(hors C.G.O.S)
…………………………………………….
…………………………………………….
MONTANT TOTAL
+ ………………€
+ ………….. …€
COUT TOTAL DE L’OPERATION
= ……………… €
REMBT MENSUEL
…………………… €
…………………….€.
JUSTIFICATIFS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT :
Æ relevé d’identité bancaire
Æ bulletin de paie de l’agent et de son conjoint ou du concubin datant de moins de 2 mois
Æ pour un conjoint qui exerce une activité indépendante : attestation sur l’honneur sur laquelle figure le montant mensuel du salaire qu’il
s’octroie
Æ les justificatifs des autres revenus
Æ bulletin de pension si le conjoint est retraité
Æ devis ou facture pro-format si vente par un garage datant de moins de 6 mois
Æ à compléter OBLIGATOIREMENT :
ˆ Mr, Mme……………………………… atteste sur l’honneur que l’achat de ce véhicule servira pour se rendre sur
son lieu de travail
Æ Si vous n’avez pas de justificatif, compléter OBLIGATOIREMENT ci-dessous :
ˆ Mr, Mme……………………………… atteste sur l’honneur être à la recherche d’un véhicule d’occasion d’un
montant de …………………€
ˆ Mr, Mme ……………………………… atteste sur l’honneur s’être engagé à acheter un véhicule d’occasion d’un
montant de ………………………€
Je déclare l’exactitude et l’exhaustivité des renseignements mentionnés dans ce dossier.
Toute fausse déclaration engage ma responsabilité (y compris l’oubli d’informations).
A …………………….. LE ………………………
SIGNATURES OBLIGATOIRES
AGENT
et
CONJOINT / CONCUBIN ou PACS
ÖIMPORTANT : aucune réponse ne sera donnée par téléphone afin de ne pas retarder l’envoi des courriers.
« Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter. Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des
renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est
passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère
personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et
pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de
la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me
concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et
libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à cil@cgos.asso.fr »
DELEGATION REGIONALE DU C.G.O.S – Parc de l’Europe - 1 rue Pierre Mendès France – CS 17831 - 21078 DIJON Cedex
03ARVOI-1601-1
ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT POUR LES CONTRACTUELS, LES EMPLOIS AIDÉS ET LES APPRENTIS
Je soussigné(e) : …………………………………………………………………………………...…
Directeur de l’établissement…………………………………………………………………………
adhérant au C.G.O.S, certifie que les informations suivantes sont exactes.
†M.
†Mme
NOM : ………………………………………PRENOM(S) : ………………………………….........…
Date de naissance : …………………….
Date d’embauche : ……………………..Date prévue de fin de contrat : ……………………….
Emploi occupé : …………………………Pourcentage de temps de travail de l’agent : …...
Historique des contrats effectués en établissement adhérant au C.G.O.S
Type de
contrat
Périodes travaillées
% du
temps de
travail
effectué
Emploi(s)
occupé(s)
Etablissement(s)
Du………..…Au………..
Du………..…Au………..
Du………..…Au………..
Du………..…Au………..
Du………..…Au………..
Du………..…Au………..
Du………..…Au………..
Du………..…Au………..
Du………..…Au………..
Du………..…Au………..
Du………..…Au………..
Fait à …………………le ……/…./……….
Signature du directeur
Et cachet de l’établissement
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