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adhesion 2016 - Drahthaar Club de France

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Drahthaar Club de France
Association représentée par Stéphane BEUVAIN
En qualité de Président
stephanebeuvain-dcf@orange.fr
www.drahthaar-club-france.com
Adhésion 2016
Coordonnées
Réservé au Club
□ Nouvelle adhésion
□ Renouvellement
Carte n° :
du
Présenté par :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Bureau distributeur :
Téléphone :
Mail :
Mes Drahthaars
Nom et affixe
LOF
Né(e) le
Couleur robe
Tatouage / Puce
Sexe
Montants des cotisations
Type
Tarif renouvellement
Tarif nouvel adhérent
(droit d’entrée 3€ inclus)
Individuelle
□ 27 €
□ 30 €
Ménage
□ 38 €
□ 41 €
Bienfaiteur
□ 60 €
*Pour les adhérents étrangers, supplément de 5€.
Par virement bancaire
Par chèque
IBAN :
FR76 3000 4017 7100 0100 1749 331
Numéro de chèque :
BIC :
BNPAFRPPBVS
Montant :
Référence virement :
En espèces
Montant :
Adressez votre chèque à l’ordre du Drahthaar Club de France.
Adressez l’adhésion et le règlement, ainsi qu’une enveloppe timbrée à
votre adresse pour le retour de votre carte d’adhérent:
DCF - M. Philippe HOUILLON
Bureau Paris Rive Gauche
1 Olivier Messiaen
75634 Paris 13ème
Aucune adhésion ne sera06-62-39-75-88
acceptée si son règlement
n’est pas joint au bulletin d’adhésion.
- casamacce@sfr.fr
Fait à
Signature
Drahthaar Club de France – Club de race affilié à la Société Centrale Canine
Association Loi 1901 à but non lucratif
Le
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