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29ème DEFI DE VALLOUISE Samedi 31 juillet 2016 COURSE

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29ème DEFI DE VALLOUISE
Samedi 31 juillet 2016
COURSE CYCLISTE ET PEDESTRE
BULLETIN D’ INSCRIPTION
Nom :
Sexe :
M ou F
Prénom :……………………………
Année de naissance :
Adresse ……………………………………………………………………………………………….
Tel : …………………...
Mail :…………………………………………..
Club :……………………………..
En cas de course par équipe, nom du co-équipier(e) vélo
Nom :
Sexe :
M ou F
Prénom :……………………………
Année de naissance :
Adresse ……………………………………………………………………………………………….
Tel : …………………...
Mail :…………………………………………..
Club :……………………………..
CATEGORIES : cochez la case
Individuel
Juniors : de 2000 à 1998
-
Seniors : de 1997 à 1975
-
Vétérans : de 1974 à 1963
-
Super Vét à partir de 1962
Equipe
HOMME
DAME
□
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A partir de 2002
Les frais d’inscription comprenant le buffet seront à régler lors de la remise des dossards à
partir de 7 h sur place. Licence sportive ou certificat médical obligatoire
Inscription reçu avant le vendredi 7 août 18h
INDIVIDUEL :
12€
EQUIPE :
20€
Inscription le matin de la course avant 8h30
INDIVIDUEL :
15€
EQUIPE :
24€
Ticket Buffet accompagnant 7€
Aucune inscription le matin après 8h30
Nombre de dossards limités à 100.
Date :
Signature
Bulletin à envoyer à Office du Tourisme de Vallouise place de l’église- 05290
ou inscription avant vendredi 8 août 18h en ligne sur www.esvallouise.fr
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