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Préliminaires
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesse à haut risque - Thèse Doc. MId. - FMSB
1
Préliminaires
SOMM IRE
•
SERMENT D'HYPOCRATE
•
LISTE DU PERSONNEL DE LA FACULTE E MEDECINE ET DES SCIENCES
BIOMEDICALES
DEDICACES.....................................................................
REMERCIEMENTS.............................................................................................
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
RESUM·E...........................................................................................................
ABSTRACT........................................................................
•
•
•
•
•
•
III
IV
X
XIII
"'X:\I
"'X:\II
"'X:\IIII
XX
1-
INTRODUCTION GENERALE
1
II -
BUT ET OBJECTIFS DE L'ETUDE
5
III -
REVUE DE LA LTITERAnJRE
7
III.l - Rappels anatomo- hysiologiques de la circulation
foeto-maternelle
7
111.2 - Rappels cliniques ur la prééclampsie, l'hydramnios
et le retard de cro'ssance intra-utérin..
13
111.3 - Ultrasonographie
22
111.4 - Ultrasonographie Doppler
36
III.S - Sémiologie norm e de l'examen Doppler................ 45
111.6 - Courbe de véloci étrie artérielle ombilicale
111.7 - La vêlocimétrie
bilicale de la grossesse normale
0
111.8 - Définition des ter es o'pérationnels
47
49
52
IV -
METHODOLOGIE.......................
54
V-
RESULTATS
59
VI -
DISCUSSIONS...............................
79
VII - CONCLUSION ET RECOMMANDA ONS..
88
VIII - REFERENCES
91
IX - ANNEXES
97
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grosse
es 1 haut risque - Th'se Doc. M'd. - FM5B
Il
Préliminaires
~IIPPC>CRA TE
SERlVIENT D
(déclaration d Genève)
Au moment de l'admission comme membre de la profession médicale,
Je In'engage solennellement à consacr r toute ma vie au seIVice de
f(
l'humanité ))
f(
Je réseIVerai à mes maîtres le respect t la gratitude qui leur sont dus ,.
4C
J'exercerai consciencieusement et ave dignité ma profession»
cc
La santé du malade sera ma première réoccupation»
4C
Je garderai les secrets qui me seront
f(
Je sauvegarderai par tous les moyens possibles, l'honneur et la noble
tradition de la profession médicale
»
Je ne permettrai pas que des considé ations d'ordre religieux,
cc
national~
racial, politique ou social aillent à l'enc ntre de mon devoir vis-à-vis du
malade ))
Mes collègues seront mes frères»
f(
« Je
respecterai au plus haut degré la ie
h~maine
et ceci dès la conception,
même sous des menaces, je n'utilisera point mes connaissances médicales
contre les lois de l'humanité»
«
Je m'engage solennellement sur mo honneur et en toute liberté à garder
scrupuleusement ces prQmesses »
SAGNE - Doppler ombilical .t pronostic fœtal des grossesse ci haut risque - Thése Doc. MId. - FM5B
III
Préliminaires
PERSONNEL ADMINISTRATIF ET ENSEIGNANT DE LA FACULTE
DE
MEDECIN~ ET
DES S IENCE8 BIOMEDICALES
(ANNEE ACADEM QUE 2000-2001)
A- PERSONNEL DMINI8TRATIF
1- Pre NDUMBE Peter Martins
Doyen
2- Pre BENGONO Généviève
Vice-doyen chargé des Enseignements
3- Pre ANGWAFOR FRU III
Vice-doyen chargé de la scolarité
et du suivi des étudiants
Vice-doyen' chargé de la
4- Pre ABENA OBAMA Marie Thérèse
coopération et de la recherche
Directeur des affaires
5- M. ZOAH Michel
administratives et financières
6- Pre DONGMO Louis
Chef de service des programmes
7- M. ABESSOLO Dieudonné
Chef de service financier
8- M. NGBWA Pierre
Chef de selVice d'Administration
générale et du personnel
Chef du seIVice du matériel et de
9- M. AKOLATOU MENYE Augustin
la maintenance
Chef de service de la scolarité
10- M. DJEMBA Pierre
B- PERSONN L ENSEIGNANT
~
Bl-PROFESSEURS
1- ABONDO Antoine
Anatomie pathologique
2- 0011 SAMA Anderson
Gynéco-obstétrique
3- EDZOA Titus
Chirurgie générale
4- EIMO MALONGA Elisé
Chirurgie générale
5- llAGBE Paul
Médecine interne/cardiologie
6- KAPTUE NOCHE Lazare
Hématologie
7 - KOUEKE Paul
Dermatologie/ Histologie
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesse
~
haut risque - Thés6 Doc. M'd. - FMSB
IV
Préliminaires
8- LEKE Robert
Gynécologie/Obstétrique
9- MAKANG MA MBOG Mathias
Neuro-Psychiatrie
10- MBEDE Joseph
Pédiatrie
11- NDUMBE Peter Martins
Microbiologie / Immunologie
12- NGONGANG Jeannette
Biochimie
13- NGU BLACKETT Kathleen
Médecine interne/Cardiologie
14- NGV LIFANJI Jacob
Médecine interne/Néphrologie
15- NJITOYAP NDAM Elie Claude
Médecine interne / Gastro-entérologie
16- OBOUNOU AKONG Dominique
Anatomie humaine
17- SAME EKOBO Albert
Parasitologie
18- SOSSO Maurice
Chirurgie générale
19- WALl MUNA
Médecine interne/Cardiologie
20- ZOUNG-KANYI Jimmy
Chirurgie / Urologie
B2- MAlTRE8 DE CONFERENCE
1- ABENA OBAMA
M~rie
Thérèse
Pédiatrie
2- ABOLO MBENTI Louis
Chirurgie générale
3- ANGWAFO III FRU
Chirurgie / Urologie
4- ASONGANYI TAZOACI-IA
Biochimie/Immunologie
5- ATCHOU Guillaume
Physiologie humaine
6- BEJANGA Beltus
Chirurgie générale
7 - BENGONO Genéviève
ORL
8- BIWOLE SIDA Magloire
Médecine interne/ Gastro-entérologie
9- DJOUMESSI Sosthène
Biochimie
10- DONGMO Louis
Anatomie/ Neurologie
11- ESSOMBA Arthur
Chirurgie générale
12- ETAME EWANE
Sociologie médicale
13- GONSU ForSIN Joseph
Radiologie / Imagerie médicale
14- JUIMO Alain Georges
Radiologie / Imagerie médicale
15- KAGO Innocent
Pédiatrie
16- KAMDOM MOYO Joseph
Gynécologie/Obstétrique
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesse 1 haut risque - Th'se Doc. MId. - FM5B
v
Préliminaires
17- KA8IA Jean Marie
Gynécologie/Obstétrique
18- KOUAM Luc
Gynécologie / Obstétrique
19- KOULLA née SINATA Shiro
Microbiologie
20- KUABAN Christopher
Médecine interne/Pneumologie et
médecine du travail
21- LANDO Gabriel
Biochimie
22- LEKE née GANA FOMBAN Rose
Parasitologie/Immunologie
23- LOIIOUE Julienne
Parasitologie/ Mycologie
24- MBONDA Elie
Pédiatrie
25- MOYOU SOMO Roger
Parasitologie
26- NDOBO Pierre
Médecine interne/ Cardiologie
27- NGUIMBOUS Jean François
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
28- NKAM Maurice
Pharmacologie thérapeu tique
29- NKO'O AMVENE Samuel
Radiologie/ Imagerie médicale
30- ONDOBO ANDZE Gervais
.Chirurgie pédiatrique
31- OYONO ENGUELE Samuel
Physiologie humaine
32- SIMO MOYO Justin
Anesthésie / Réanimation
33- SOW Mamadou
Chirurgie/ Urologie
34- TCHOKOTEU Pierre Fernand
Pédiatrie
35- TETANYE EKOE
Pédiatrie
36- T8ALA MBALLA Pierre
Physiologie humaine
B3- CHAllGES DE COURS
1- AFANE ELA Anatole
Anesthésie / Réanimation
2- AFANE ZE Emmanuel
Médecine interne / Pneumologie
3-AMANA Jean Paul
Radiologie / Imagerie médicale
4- BEFIDI Rose
Parasitologie
5- BELLA HIAG Assumpta
Ophtalmologie
6- BEYIHA Gérard
Anesthésie / Réanimation
7 - BINAM Fidèle
Anesthésie / Réanimation
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesse 5• haut risque - Thés. Doc. M'd. - FUSa
VI
Préliminaires
8- BIOUELE MEVA'A Jean Moise
Anesthésie/ réanimation
9- BOB OYONO Jean Marie
Anatomie/ Chirurgie Pédiatrique
10- I)OUMBE Pierre
Pédiatrie
11- EBANA MVOGO
Ophtalmologie
12- ESSAME OYONO Jean-Louis
Anatomie Pathologique
13- FOMULU Joseph Nelson
Gynécologie/Obstétrique
14- FOUDA ONANA Alexandre
ORL
15- KINGUE Samuel
Médecine interne/Cardiologie
16- KOUDA ZEH Alexandre
Médecine interne/Gastro-entérologie
17- LOLO Berthe
Psychiatrie
18- MASSa MISSE Pierre
Chirurgie générale
19- MBAKOP Gabriel
Physiologie
20- MBANYA née Sl-IU Dora
Hématologie
21- MBANY A Jean Claude
Médecine interne/Endocrinologie
22- MBU ENOW Robinson
Gynécologie/Obstétrique
23- MELAMAN SEGO Frédéric
Physiologie
24- MELI Jean
Epidémiologie
25- MOAMPEA née NGBANGAKO
Anatomie pathologie
26- MONEBENIMP Francisca
Pédiatrie
27- MONNY LOBE Marcel
Hématologie
28- MOUELE SONE
Radiothérapie
29- MOUKOURI NYOLO Ernest
Oph talmologie
30- MOUSSALA Michel
Ophtalmologie
31- NDOM Paul
Oncologie
32- NGASSA CHANCHU Pius
Gynécologie / Obstétrique
33- NGOWE NGOWE Marcelin
Chirurgie générale
34- NJOYA Oudou
Médecine Interne/Gastro-entérologie
35- NOUEDOUI Christophe
Médecine interne/Endocrimologie
36- NDJOLO Alexis
ORL
37- NSANGOU Inoussa
Pédiatrie
38- ONDOUA MEKONGO Martin
Pédiatrie
39- ONGOLO ZOGO Pierre
Radiologie / Imagerie médicale
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des QlO$$esses .. haut sque - ThIse
Doc. M'd. - FMSB
VII
Préliminaires
40- SENDE Charlotte
Radiologie/ Imagerie médicale
41- TAGNY ZUKAM David
Radiologie / Imagerie médicale
42- TAKONGMO Samuel
Chirurgie générale
43- TAKOR TAKOR Thomas
Histologie / Embryologie
44- TAPKO Jean Baptiste
Hématologie
45- TEYANG Abel
Chirurgie thoracique et cardiov~sculaire
46- TIETCHE Felix
Pédiatrie
47- W AMBA Maurice
Gynécologie /0 bstétrique
48- W ANKAH Christian
Santé publique
49- YOMI Jean
Radiothérapie
84 - ASSIS ARTS
1- ADIOGO Dieudonné
Microbiologie
2- ASHUTANTANG Gloria
Néphrologie
3- ASONGALEM Emmanuel
Pharmacologie
4- BAHEBECK Jean
Chirurgie orthopédique
5- BELLEY Priso
Gynécologie/Obstétrique
6- BENGONDO Charles
Stomatologie
7 - BISSECK Anne Cécile
Dermatologie /Vénérologie
8- DONG A ZOCK Faustin
Biophysique/-Médecine nucléaire
9- ELLONG Augustin
Ophtalmologie
10- ELOUNDOU NGAH Joseph
Neurochirurgie
11- ESSIENE Agnès
Anesthésie / Réanimation
12- ETOM EMPIME
Neurochirurgie
13- ETOUNDI MBALLA Georges
Médecine interne/Pneumologie
14- FARIKOU Ibrahima
Chirurgie orthopédique
15- FEUWOU Amadou
Anatomie pathologie
16- FOUDA Pierre Joseph
Chirurgie/ Urologie
17- KaLLO Basile
Santé publique
18- LUMA Henry
Maladie infectieuses
19- MBOLO Marie
Pédiatrie
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses" ha
risque - Thése Doc. MId. - FMSB
VIII
Préliminaires
20- MBUAGBAW Josephine
Médecine interne
21- NANA NJOTANG Philippe
Gynécologie
22- NJOCK Richard
ORL
23- NKOA Thérèse
Sciences physiologiques
24- NGOUNOU NOUBISSIE M. Solange
Médecine rhumatologie
25- NJAM8HI KONGNYUY Alfred
Neurophysiologie
26- NYAMBI Phippe
Pathologie infectieuse
27- NTONE ENYIME Felicien
Psychiatrie
28- OKOMO ASSOUMOU Marie Claire
Immunologie
29- üMüLüKü Cecile
Nutrition
30- OWONO Didier
Ophtalmologie
31- PISOH Christopher
Chirurgie
32- SINGWE Madeleine
Médecine /Rhumatologie
33- TABI OMGBA Yves
Pharmacologie
34- TEDONG Fidèle
ORL Cancérologie
35- ZE MINKANDE Jacqueline
Anesthésie jRéanimation
B5- CYCLE DES ETUDES
SUPERIEU~ES
EN SOINS INFIRMIERS(CESSI)
Pre MBONDA Elie
'Coordonnateur du CESSI
1- Cl-IUNGONG AYAFOR Justine
(M. Sc.) Coordonnateur CESSI II
2- KAMTA Charles (TSSI)
Coordonnateur CESSI 1
3- KONGHI KONGHI
(TSSI, M. Sc.)
4- NGOUANA Elie
(T881, M. Sc.)
5- NTSAMA Lydie
(TSSI)
SAGNE· Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses" heu risque - Thése
Doc. M'd. - FMSB
IX
Préliminaires
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesse à haut risque - Thèse Doc. Méd. - FMSB
x
Préliminaires
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SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses
haut risque - Thése
Doc. MId. - FMSB
XI
Préliminaires
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SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses à haut risque - Thèse Doc. Méd. - FMSB
XII
Préliminaires
REMERCIEMENTS
Pre NKO'O AMVENE Samuel.
Vous avez conçu et dirigé ce travail. Merci de l'honneur que vous
m'avez fait. Par votre rigueur, votre quête permanente de l'excellence, vous
avez mené la réalisation de cette thèse malgré vos multiples
occupations~
Veuillez agréer, cher maître, l'expression de ma profonde gratitude.
Pr. KOUAM Luc.
Vous avez dirigé ce travail, vous l'avez fait dans la sympathie et
l'efficacité que nous connaissons.
Parfaite considération.
Dr MOU Robinson.
Vos directives ct vos orientations ont permis (le mener à bien ce
travail. Vous l'avez fait avec détermination.
Ma profonde gratitude.
Dr KENLA Angélique.
Nous vous remercions pour vos conseils et votre encadrement. Soyez
assuré de notre profonde reconnaissance. .
Dr TAGNI ZUKAM David
Merci pour votre collaboration.
A Monsieur le Doyen et tout le personnel enseignant de la FM8B
pour avoir œuvré à notre formation.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB
XIII
Préliminaire~
A tous mes camarades et ami(e)s de la 26 è promotion:
Baudelaire
KENNE, Gerard TATOU, Alain TSOYEM, Léo NJOCK,
EBAKü 'l'AKEM, Edith P(JU'I'H, Roberto 'l'AIJON(7WA, Sean TABI, Désiré
SUGEWE, Denis NOUBISSIE, Jean-Claude DEMBE, Guy NGUEMNAING,
Jacques DJOKO, Robert ESSONO, J. J. ABENA, Emmanuel POLLA'A.
Merci pour votre parfaite collaboration.
A nlonsieur Paul NüDEM pour l'encadrement réservé tout au long de
ce travail.
Ma profonde gratitude.
A Madame MADOUMO Monique, pour votre soutien moral.
A Monsieur TANDA Clément, pour vos multiples conseils.
Aux Docteurs FOKONG Edmond et TIOMELA Bertrand, pour vos
multiples conseils et votre soutien moral.
A
l'AEB-FMSB;
ensemble,
nous
avons
travaillé
en
parfaite
collaboration.
A tous et à toutes, nous disons merci! ! 1
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses à haut risque - Thèse Doc. Méd. - FMSB
XIV
Préliminaires
LISTE DES TABLEAUX
pages
Tableau 1 :
Distribution des patientes en fonction du facteur de risque
Tableau 2 :
Distribution des patientes en fonction des tranches d'âges
.
61
Tableau 3 :
Distribution des gravités et parités moyennes en fonction des tranches d'âge
62
Tableau 4 :
Distribution des patientes en fonction des gravités
Tableau 5:
Distribution des patientes en fonction des parités
Tableau 6 :
Antécédents personnels de la population étudiée
Tableau 7 :
Rapport circonférence crânienne sur circonférence abdominale
.
65
Tableau 8:
Rapport longueur du fémur sur circonférence abdominale
.
66
Tableau 9:
Résultats de l'examen Doppler en fonction de l'âge gestationnel et du facteur de
.
60
.
63
..
63
risque
Tableau 10 :
64
.
.
67
Poids et tension artérielle des patientes ayant un Doppler pathologique en
.
68
Tableau 11 :
Résll1tat de l'examen Doppler en fonction du score biophysique de MANNING
71
Tableau 12 :
Distribution des valeurs normales et pathologiques de l'index de POURCELOT
fonction du facteur de risqtle
ombilical en
Tableau 13 :
fon~tion de
chaque facteur de risque
.
72
..
73
Distribution des valeurs normales et pathologiques de l'index de pulsatilité
ombilicale en fonction de chaque facteur de risque
Tableau 14 :
Poids de naissance des nouveau-nés en fonction de l'examen Doppler
Tableau 15:
Issue de la grossesse et état des nouveau-nés en période néonatale en fonction
du résultat de l'exam.en Doppler
Tableau 16 :
Tableall 18 :
.
76
.
77
Taux de morbidité et de mortalitté périnatale des nouveau-nés en fonction du
résultat de l'examen Doppler
Tableau 17 :
74
.
Corrélation entre index de POURCELOT ombilical et état périnatal du nouveaulIé. .................................................................................................•.............
78
Corrélation entre index de ptllsatilité ombilicale et état périnatal du nouveau-né
78
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses Il haut risque - Thése Doc. M'd. - FM5B
xv
Préliminaires
LISTE DES FIGURES
pages
12
Figure 1:
CirculatioIl utéro-foeto-placentaire
Figure 2:
Courbe de croissance intra-utérine...................................................................... 21
Figure 3:
Schéma synoptique d'un échographe
Figure 4:
Courbe de vélocimétrie ombilicale
Figure 5:
Courbe de référence de l'index de résistance placentaire ou index de POURCELOT
'............................ 32
47
ombilical
.
50
Figure 6:
Courbe de référence de l'index de pulsatilité ombilicale........................................ 51
Figure 7:
Distribution des patientes en fonction du facteur de risque
60
Figure 8:
Distribution des patientes en fonction des tranches d'âge
61
Figure 9:
Distribution des gravités et parités moyennes en fonction des tranches d'âge
· 62
Figure 10: Spectre Doppler ombilical normal....................................................................... 69
Figure Il: Spectre Doppler ombilical montrant une inversion du flux diastolique
70
Figure 12: Spectre Doppler ombilical montrant un flux diastolique nul
70
Figure 13: Distribution des valeurs normales et pathologiques de l'index de POURCELOT
ombilical en fonction de chaque facteur de risque
72
Figure 14: Distribution des valeurs normales et pathologiques de l'index de pulsatilité
ombilicale en fonction de chaque facteur de risque.............................................
73
Figure 15: Index de POURCELOT ombilical normal en fonction du poids de naissance
74
Figure 16: Index de POURCELOT ombilical pathologique en fonction du poids de naissance..
74
Fi~
75
17: Index de pulsatilité ombilicale normal en fonction du poids de naissance
Figure 18: Index de pulsatllité ombilicale pathologique en fonction du poids de naissance ...
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 41 haut risque - Thése Doc. MId. - FM5B
XVI
75
Prélim.inaires
RESUME
Introduction
I~es
grossesses à haut risque se caractérisent par le fait
mettent en jeu
qu'elles
le pronostic vital fœtal et / ou maternel. Elles nécessitent
ainsi une prise en charge adéquate.
Par ailleurs, la croissance et le bien-être du fœtus dépendent de la
qualité de la perfusion placentaire. Dans les conditions physiologiques, les
résistances vasculaires chutent progressivement et le débit sanguin
fœtoplacentaire augmente régulièrement tout le long de la gestation avec
une valeur de l'ordre de 110 à 120 ml jmmjkg. Dans certains cas
pathologiques (prééclampsie, retard de croissance intra utérin, grossesse sur
diabète
insulinoréquérant,
hydramnios)
le
placenta
présente
une
augmentation des résistances vasculaires qui se traduit au niveau de l'artère
olnbilicale, dernier vaisseau avant l'obstacle placentaire par une diminution
de la vitesse circulatoire en diastole.
La vélocimétrie Doppler consiste à mesurer les vitesses circulatoires
sa.nguines en systole et en diastole à partir des ultrasons.
Cette technique permet d'évaluer de manière atraumatique les
vaisseaux
maternels (artère utérine), placentaire (artères ombilicales) et
fœtaux (aorte, artère cérébrale, rénale, fémorale, mésentérique). Elle est à
visée cliagnostique, thérapeutique et pronostique.
Au niveau de l'artère ombilicale, l'étude vélocimétrique Doppler est un
bon reflet de la perfusion fœtoplacentaire. A cet effet, des index (rapport des
vitesses circulatoires) ont été définis pour faciliter cette étude et parmi ces
inrlex, nous avons: l'In(Iex de STUART et DRUMM, l'index de MILLIEZ et
PERONNEAU, l'index de résistance placentaire ou index de POURCELOT et
l'index de pulsatilité.
Au Cameroun, il n'existe pas une étude à visée pronostique fœtal dans
les grossesses à
haut risque.
Compte tenu de la fréquence de la
SAGNE - Dopplor ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thése Doc. MtJd. - FMSB
XVII
Préliminaires
prééclampsie, de l'hydramnios et du retard de croissance intra-utérin dans
notre milieu, nous avons pensé qu'il serait judiciellx pour ces trois cas de
faire une étude susceptible d'élargir le champ d'application de cette nouvelle
technique.
But et objectif
Le but de notre étude était d'améliorer l'évaluation du pronostic fœtal
d'une grossesse à haut risque notamment dans le cas de la ptééclampsie, du
retard de croissance intra-utérin et de l'hydramnios.
L'objectif général était d'évaluer à partir du Doppler ombilical le
pronostic fœtal dans la
pr~éclatf1psie,
le retard de croissance intra-utérin
(RelU) et l'hydramnios.
Méthodologie
Pour atteindre ce but, nous avons recensé 52 grossesses à haut risque
à partir de la 28 e semaines d'aménorrhée. L'échantillonnage était consécutif
non probabiliste dans une étude longitudinale et analytique. Cette étude
s'est déroulée à Yaoundé pendant une période de 14 Mois. Les patientes ne
pouvant pas être suivies à Yaoundé ou celles ayant des grossesses multiples
étaient exclues de cette étude.
Il s'agissait dans cette étude de déterminer chez les patientes
recensées, l'index de POURCELOT [IRP=(S-D)/S)
et l'index de pulsatilité
(IP=(S-D)/M] de l'artère ombilicale à partir du Doppler ombilical. Les données
périnatales étaient ensuite corrélées avec les résultats de l'examen Doppler
. pour évaluer le pronostic fœtal.
Résultats
Nos sujets avaient entr~ 16 et 44 ans avec une moyenne de 31 ans.
Nous avons réalisé 58 examens Doppler sur 52 grossesses (27 cas de
prééclampsie, 15 cas d'hydramnios, 9 cas de RelU, un cas de prééclampsie ·
associé au RelU) et nous avons obtenu 12 cas pathologiques pour lesquels
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Th'se Doc. M'd. - FMSS
XVIII
Préliminaires
les deux index étaient anormaux (5 cas de prééclampsie, 4 cas de RelU, 2
cas d'hydramnios et un cas de prééclampsie avec RelU associé).
Le taux de morbidité périnatale était globalement de 36,53% (19 cas de
mauvais état de périnatal sur 52 nouveau-nés.) Le taux de mortalité
périnatal glot>al était de 15,38%
(8 décès sur 52). Parmi les décès
enregistrés, 7 cas avaient un Doppler pathologique (soit un taux de mortalité
(le 58,33% dans ce groupe).
Deux cas avaient un examen Doppler hautement pathologique (un cas
de flux diastolique nul et un cas de flux diastolique inversé). Il s'agissait
successivement
d'un cas de prééclampsie et d'un cas de retard de
croissance intra utérin. Tous les deux cas se sont soldés par une mort in
utero.
En ce qui concerne l'index de pulsatilité dans l'évaluation du pronostic
fœtal, la spécificité était de 9,070/0, la sensibilité 94,7%, la valeur prédictive
positive 37%, la valeur prédictive négative 75% ; en d'autres sens, la valeur
pronostique fœtale de cet index était faible quand l'index était pathologique
et satisfaisante quand l'index était normal. Au contraire, l'index de
POURCELOT avait une valeur très significative vis-à-vis du pronostic fœtal
(P= 0,000006). Sa sensibilité était de 57, g0A>, la spécificité
97°~.
Sa valeur
prédictive positive était 91,7 % , la valeur prédictive négative 80%.
Conclusion
Il ressort de cette étude que le pronostic fœtal est bon quand les index
sont normaux et mauvais quand les deux index sont pathologiques. Ce
pronostic est très péjoratif en cas de flux diastolique nul ou inversé; ce qui
n~cessite une
extraction fœtale en urgence.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses" haut risque - Th'se Doc. M'd. - FMSB
XIX
Préliminaires
AB8TRACT
Introduction
High risk pregnancies are characterised by the fact that the vital foetal
and / or maternai ou tcomes are imperilled. They therefore need adequate
care.
Furthermore, the growth and weIl being of the fœtus depends on the
quality of the placental perfusion. Under normal physiological conditions,
vascular resistance decreases gradually while foeto-placenta! blood flow
increases throughout the gestation period with a value of about 110 ta
120mljminjkg.
In sorne pathological cases [preeclampsia, intra-uterine
growth retardation (IUGR), hydramnios, pregnant subject with
insulin
required diabetus mellitus], there is an increase in placenta! vascular
resistance which has an effect at the level of the umbilical artery, the last
blood vesse! before the placenta! obstacle, by a decreased of diastolic blood
flow velocity.
The Doppler velocimetry consists of measuring the systolic and
diastolic blood flow velocity using ultrasound. This technique is used in an
atraumatic manner to assess the maternaI vessels (uterine artery), placenta!
vessel (umbilical artery) , foetal vessels (aorta, cerebral artery,
~enal
artery,
femoral artery, mesenteric artery). It is generally used for diagnosis,
treatment and prognosis assessment.
At the level of umbilical artery, the Doppler velocimetric study is a
good reflection of the feoto-placental perfusion.
In this regard, indexes (blood velocity ratio) were defined to facilitate
the study. These indexes include : the STUART and DRUMM index, the
MILLIEZ and PERONNEAU index, the POURCELOT index and the pulsatility
index.
In Cameroon, there has been no study on fœtal prognosis in high risk
pregnancies. 8ince there is a high frequency of preeclampsia, intrauterine
growth retardation and hydramnios in our society, we though it will he
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses
et hBut risque -
Thése Doc. M~d. - FMSB
xx
Préliminaires
helpful to study the three above mentioned cases which will widen the scope
of application of this new technique.
Aim and objective
The aim of our study was to improve the assessment of fœtal prognosis
in high risk pregnancies particularly in cases of preeclampsia, intrauterine
growth retardation and hydramnios.
Our general objective was to use the umbilical Doppler to assess fœtal
prognosis in preeclampsia, intrauterine growth retardation and hydramnios.
Methodology
To attain our goal, we sampled 52 high risk pregnancies from the 28 th
weel< of amenorrhoea. Our sampling was consecutive and not based on
probability in a longitudinal and analytic sUIVey. This survey was conducted
in Yaounde over a period of 14 months. The sUIVey did not include patients
who could not be monitored in Yaounde or those with multiple pregnancies.
The survey aimed at determining among the patients sampled, the
POURCELOT index [IRP = (S-D)/S) and the pulsatility index [IP = (S-D)/M] of
the umbilical artery using the umbilical Doppler. The perinatal data was
then correlated with the finding of the Doppler test in order to assess fœtal
prognosis.
Results
Our patients were aged between 16 to 44 with the average being 31
years. We performed 58 Doppler tests on 52 high-risk pregnancies (27 cases
of preeclampsia, 15 cases of hydramnios, 9 cases of intrauterine growth
retardation (IUGR) and one case of preeclampsia combined with intrauterine
growth retar(lation) and obtained 12 pathological cases for which the two
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses. I»But risque - Th'S8 Doc. M'd. - FMSa
XXI
Préliminaires
indexes were abnormal (5 cases of pre,eclampsia, 4 cases of IUGR, 2 cases of
hydramnios and one case of preeclampsia combined with IUGR).
The perinatal morbidity rate was 'generally 36.53 % (19 cases of poor
perinatal status out of 52 new-born babies). The global perinatal mortality
rate was 15.38
%
(8 deaths out of 52). Out of the recorded deaths, 7 cases
had a pathological Doppler (equivalent to a mortality rate of 58.33
%
within
this group.
In two cases,
umbili(~al
Doppler was highly pathological (one case of
absent end diastolic blood flow). In both cases, death resulted in the womb.
We noticed that the 11mbilical pulsatility index was negligible in fœtal
prognosis when it was pathological (p
was 9.07 0/0, its sensitivity was 94.7
75
%.
%
=
0.6179). The specificity of that index
and its positive predictive value was
Therefore, the prognosis value of that index is low when it is
pathologie and satisfactory ·when the index is normal.
Furthermore, the unlbilical POURCELOT index was very significant
according to the fœtal
pro~~nosis
(p = 0.000006). Its sensitivity was 57.9 °ib
and its specificity 97 °ib. It:s positive predictive value was 91.7 °ib while tqe
negative predictive value
~7as
80 0/0. The prognostic value of the index is
therefore very high when it is normal or pathological.
Conclusion
The study shows that the fœtal prognosis is good when the two
indexes are normal and unfavourable when the two indexes are pathological.
The prognosis is highly unfavourable in cases of absent or reverse end
diastolic blood flow, which would therefore require emergency fœtal
extraction.
SAGNE - Doppler omblical et pronostic fœtal c'es grossesses à haut risque - Thése Doc. M~d. - FM5B
XXII
Introduction générale
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses; haut risque - Thèse Doc. Méd. - FMSB
1
Introduction générale
Toute parturiente souhaiterait mettre au monde un enfant vivant et bien
portant. La réalisation de ce souhait demeure incertaine pour les grossesses à
haut risque. Elles se caractérisent par le fait qu'elles mettent en jeu le
pronostic vital fœtal et/ou maternel. Elles nécessitent donc une prise en charge
adéquate.
La croissance et le bien-être du fœtus dépendent de la qualité de la
perfusion placentaire. Dans les conditions physiologiques, les résistances
vasculaires chutent progressivement et le débit sanguin foetoplacentaire
augmente régulièrement tout au long de la gestation avec une valeur de l'ordre
de 110 à 120 mml/min/kg. Dans certains cas pathologiques, le placenta
présente une augmentation de sa résistance vasculaire qui se traduit
au
niveau de l'artère ombilicale, dernier vaisseau avant l'obstacle placentaire par
une diminution de la vitesse circulatoire en diastole. (8)
Dans le domaine des investigations, l'exploration de la circulation fœtomaternelle occupe une place de choix pour certaines grossesses comme la
prééclampsie, la grossesse sur diabète insulinorequérant avec atteintes
microvasculaires, le lupus érythémateux disséminé, le retard de croissance in
u tero et l'hydramnios. (62)
Le développement rapide de la technique d'imagerie médicale a proçluit à
partir des années 70 des appareils d'ultrasonographie de plus en plus
performants. Grâce à l'informatique, les
ima~es
sont devenues plus précises.
Par ailleurs, la vélocimetrie Doppler introduite en pratique courante vers 1980
est un paramètre supplémentaire d'étude de la circulation utéroplacentaire et
de la détection de l'hypoxie fœtale. Elle permet d'évaluer de manière
atraumatique la circulation dans les vaisseaux maternels (artère utérine),
placentaire (artère ombilicale), et fœtaux (aorte, artère cérébrale, rénale,
fémorale, mésentérique).
Les applications cliniques de l'ultrasonographie Doppler sont à visée
diagnostique, thérapeutique et pronostique.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses,} haut risque - Thèse Doc. M'd. - FM5B
2
Introduction générale
L'étude vélocimétrique Doppler des vitesses circulatoires au niveau de
l'artère ombilicale est un bon reflet de la perfusion foetoplacentaire. Certains
chercheurs ont défini des index (rapport des vitesses de circulation sanguine)
qui reflètent la circulation fœto-maternelle et parmi ces index, nous avons :
l'index de STUART et DRUMM, l'index de conductance placentaire de MILLIEZ
et PERONNEAU, l'index de résistance placentaire de POURCELOT et l'index de
pulsatilité (8, 17, 37)
Aux Etats-Unis, en Europe, en Asie du Sud-Est et dans certains pays
d'Afrique, des travaux ont été réalisés sur le Doppler ombilical et il existe de
nombreuses publications.
YOON et coll. (61) ont trouvé qu'un Doppler artériel ombilical anormal
chez les patientes prééclamptiques serait un signe précurseur d'un devenir
perinatal défavorable.
POUI.,AIN et coll. (46) ont fait une étude sur la prédiction de la mortalité
et de la morbidité périnatale à partir du Doppler ombilical fœtal dans une
population de grossesses à haut risque (retard de croissance in utero,
hypertension au cours de la grossesse, mauvaise histoire·· obstétricale). Il
résulte de cette étude qu'un Doppler ombilical anormal est un indicateur
prédictif d'une souffrance fœtale chronique dans au moins 1/3 des cas.
GIOVAGRANDI et coll. (20) ont largement démontré dans leurs travaux
l'intérêt diagnostique de la vélocimétrie Doppler dans le retard de croissance in
utéro.
Par ailleurs, en présence d'un excès dé liquide amniotique (hydramnios),
l'index de résistance placentaire a une valeur pronostique importante car une
augmentation de l'index de résistance placentaire s'accompagne d'une forte
mortalité périnatale en rapport avec un taux de malformation élevé. Par
ailleurs, l'issue périnatale s'avère rassurant quand cet indice est normal.
Cependant, on a un risque macrosomie de 40%.(62)
Pour ce qui est du diabète insulino-dépendant sur grossesse, il ressort
des travaux de REECE et aIl. (48) que les valeurs du Doppler ombilical sont
plus élevées chez les patients diabétiques avec vasculopathie que chez les
patients diabétiques sans vasculopathie.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thése Doc. MId. - FMSB
3
Introduction générale
L'utilisation de l'ultrasonographie Doppler dans l'exploration de la
circulation ombilicale fœtale au cours des grossesses à haut risque a été
rigoureusement démontrée chez les chercheurs depuis 1980 (1 7) .
L'étude faite par OMTZIGT sur la valeur clinique de la vélocimétrie
Doppler ombilicale dans les grossesses à haut risque montre que le Doppler
pourrait permettre de diminuer la mortalité périnatale et particulièrement les
morts in u tero tardives.
Il ressort des travaux de WANG K.G. et coll. (59) qu'une inversion de la
vélocité du flux sanguin diastolique au Doppler artériel ombilical, dans les
grossesses à haut risque après 28 semaines d'aménorrhée, représente un
mauvais état fœtal et une mauvaise issue de la grossesse spécialement dans
les conditions où l'on associe la prééclampsie et le retard de croissance utérin.
Le Doppler ombilical couplé à l'échographie bidimensionnelle semble être
déterminant dans l'évaluation pronostique fœtale. Dans notre environnement,
et plus précisément au Cameroun, il n'existe pas une étude à visée pronostique
fœtale du Doppler ombilical dans les grossesses à risque. Compte tenu de la
fréquence de la prééclampsie, de l'hydramnios et du retard de croissance intrautérin dans notre milieu, nous avons pensé qu'il serait Judicieux, pour ces trois
cas de faire une étude susceptible d'élargir le champ d'application de cette
nouvelle technique.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses à haut risque - Thèse Doc. M6d. - FMSB
4
But et objectifs
......:.:..;.;.:.:.;
:;:::::::::::::::::::::::::::::;:;:; :::.;.::::::.:.
::: ::;:::~:~::::::::::::::::;:::::::::::::::::::::::::::::
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.
SAGNE - Doppler om~cal et pronostic fœtal des I1rossesses Il haut risque - Th~se Doc. MId. - FMSS
5
But et objectifs
II - OBJECTIFS
II.1/ - OBJECfIF
GENE~RAL
Evaluer le pron4Jstic fœtal dans la prééclampsie, le retard de
croissance intra-utérin et l'hydramnios à partir du Doppler artériel
ombilical.
II.2/ - OBJECTIFS SPEt:IFIQUES
•
Déterminer dans ce groupe l'index de pulsatilité et l'index de
POURCELOT
de
l'artère
ombilicale à
partir du
Doppler
ombilical.
•
Etudier la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive négative,
la valeur prédictive positive de l'index de pulsatilité et de l'index
de Pourcelot olmbilical dans l'évaluation du pronostic foetal.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des {1rossesses 1 haut risque - Thése Doc. Mid. - FM5B
6
Revue de la littérature
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses à haut risque - Thèse Doc. MId. - FMSB
7
Revue de la littérature
111.1 - RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DE LA CIRCULATION
FOETO-MATERNELLE
m.l.l - Rappel anatomique de l'utérus
L'utérus est un organe musculaire creux destiné à héberger le fœtus et à
permettre son développement pendant la grossesse et son expulsion pendant
l'accouchement. Il est situé dans la cavité pelvienne, au-dessus du vagin, entre
la vessie en avant et le rectum en arrière.
L'utérus a grossièrement la forme d'une poche. Sa portion supérie"ure
large constitue le fond, la partie moyenne est le corps et la partie inférieure est
le col. La zone de transmission entre le corps et le col se rétrécie; c'est l'isthme
de l'utérus. Le col de l'utérus se divise à son tour en deux parties: une partie
intravaginale et une partie sub-vaginale. L'utérus a les faces antérieures, \
vesicale, postérieure, intestinale, les bords gauche et droit. Le corps et le col de
l'utérus forment un angle ouvert en avant.
Le corps de l'utérus est creusé d'une cavité en forme de fente et le col
d'un canal (canal cervical). En coupe frontale, la cavité utérine est de forme
triangulaire aux bords concaves et à sommet inférieur. Les orifices utérins des
trompes se placent aux deux angles supérieurs et à l'angle inférieur, la cavité
se prolonge par le canal cervical. Chez la nullipare, l'organe mesure 6,5 cm de
long, 4 cm de large, 2 cm d'épaisseur et pèse SOg. Il est constitué de trois
tuniques.
La séreuse, externe, est en fait un repli péritonéal.
Le myomètre formé de trois couches musculaires (longitudinale,
plexiforme et circulaire).
L'endomètre qui est une muqueuse glandulaire tapissant la face
interne du corps et de l'endocol tandis que l'exocol possède un
épithélium malpighien.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB
8
1
1
1
Revue de la littérature
La vascularisation
utérine est assurée principalement par l'artère
utérine, branche de l'hypogastrique. Elle s'anastomose dans sa portion
terminale avec l'artère ovarienne et l'artère du ligament rond. Les artères
utérines au nombre de deux cheminent chacune sur le bord de l'utérus. Dans
leur parcours, elles donnent au niveau du tiers moyen du corps utérin des
artères arquées. Ces artères arquées issues de chaque artère utérine encerclent
l'utérus parallèlement à la surface et forment de multiples anastomoses entre
elles à la zone médiane du corps utérin. De ces dernières naissent des artères
radiées qui dans un parcours presque à angle droit, atteignent le tiers interne
du myomètre. Elles donnent, à partir de là, naissance aux artères basales qui
sont les principaux canaux d'irrigation de l'endomètre. De ces artères partiront
les artères spiralées suppléant la décidua (17,26).
m.l.2 - La placentation physiologique
Dès l'itnplantation de l'œuf, le trophoblaste s'organise en compartiments
distincts. A l'extérieur, la couronne trophoblastique, formée de cellules
trophoblastiques, progresse dans l'endomètre. De cette couronne partent deux
types d'excroissances: les premières en détruisant les parois, les envahissent
et prolifèrent vers la profondeur par l'intérieur de la lumière vasculaire en
détruisant l'endothelium. Les autres infiltrent les couches profondes de
l'endomètre et forment les villosités crampons et la jonction déciduo
placentaire. Ces cordons de cellules cytotrophoblastiques n'ont pas à cet âge
précoce de la grossesse, la résistance et la solidité qu'ils auront plus tard. En
deçà de ce bouclier trophoblastique progressant vers la profondeur, les cellules
s'organisent en cordons séparés les uns des autres par des espaces ou des
lacunes. Les cordons cellulaires sont les ébauches des futures villosités, les
lacunes en se raccordant les unes aux autres vont former la' chambre
intervilleuse ( 29 ).
1
1
1
1
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ;j haut risque - Thése Doc. M~d. - FMSB
9
..........__
Revue de la littérature
m.l.3 .. La circulation utéro..(oeto..placentafre
Le sang artériel arrive dans la chambre intervilleuse par des artères
spiralées branchées aux artères utérines avec une pression de 75 à 80 mmHg ;
pression qui tombe à 25 mmHg dans les entonnoirs artériels et la chambre
intetvilleuse. Le sang maternel repart par les veines utéro-placentaires dont la
pression est de 3 à 8 mmI-lg. Le débit utérin total est de 500 à 700 ml/min. Ce
débit varie en fonction des contractions utérines, des variations
tensionnelle~
maternelles, des hémorragies rapides, du repos et de la température
maternelle.
Au niveau de la circulation ombilicale, les deux artères ombilicales nées
de l'aorte abdominale cheminent dans le cordon et se divisent en artères de
plus en plus petites qui se résolvent en un lit capillaire à l'intérieur des
villosités choriales (28).
La veine ombilicale unique draine l'ensemble du réseau capillaire pour se
jeter en grande partie à travers le canal d'Arantius dans la veine cave
inférieure. La circulatio'n ombilicale est un système de basse pression. La
régulation est passive et dépend de la tension artérielle, fœtale et de la
fréquence cardiaque. Le mélange sang artériel riche venant du placenta et du
sang veineux venant de la moitié inférieure du corps remonte dans la veine
cave inférieure, passe dans l'oreillette droite puis dans l'oreillette gauche par le
foramen ovale.
Des variations rapides et spontanées du débit ombilical sont observées
lors des modifications de la pression artérielle fœtale, de la prèssion veineuse,
de la fréquence cardiaque ou des mouvements respiratoires.
La circulation fœtale se caractérise par des faibles pressions systémiques
dues à la présence du placenta et des pressions pulmonaires élevées du fait de
la résistance vasculaire importante. (25,29,51). Voir figure 1 page suivante.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thése Doc. MfJd. - FM5B
10
Revue de la littérature
PI ar"l!!
chor inlr.
~
---~~::-..:,- TrOJlhoblasle
--Myomè're
spiralée
lobe
pl acentaire
A ombilicales
Figllre 1 · Circulation utero-foeto-placentaire (26)
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses S haut risque - Thése Doc.
M~d.
- FMSB
Il
Revue de la littérature
m.l.4 .. Les échanges foef:o.maternels
Ces échanges se font à travers le placenta par diffusion simple, par
transfert facilité, par transfert actif ou par pynocytose. Ils augmentent au cours
de la grossesse, car la membrane placentaire est réduite à l'endothelium
capillaire
et à la membrane trophoblastique. Les principales substances
échangées sont: l'oxygène, le gaz carbonique, les électrolytes, les hydrates de
carbone, les acides aminés, les acides gras, les corps cétoniques, les
phospholipides, les triglycérides, le cholestérol, les protéines (IgG), les
hormones polypeptidiques, les stéroïdes et 'les vitamines. Tous ces échanges
sont tributaires de l'intégrité de l'unité anatomophysiologique de la circulation
fœta-maternelle. En cas d'altération de cette dernière, les échanges seront en
partie ou en totalité perturbés (28).
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses' haut risque - Th'se Doc. Mild. - FMSB
12
Revue de la littérature
111.2 - RAPPELS CLINIQUES SUR LA PREECLAMPSIE, L'HYDRAMNIOS
ET LE RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN
m.2.J - La prééclampsfe (21,31)
m.2.1.1 - Déjf.nftfon
C'est une situation clinique SUIVenant généralement au troisième
trimestre de la grossesse, caractérisée par une augmentation de la pression
artérielle par rapport à la période prégestationnelle de 30/ 15 mmHg (30 mmHg
pour la systolique et 15 mmHg pour la diastolique) associée à une ou plusieurs
des conditions suivantes:
Œdème
Protéinurie> O,5g/1
Prise excessive de poids
Par ailleurs, cette pathologie peut survenir avant 28 SA dans les cas de
grossesse gemellaire, hydramnios et grossesse molaire.
m.2.1.2 - Epfdémfologle et facteurs prédfsposants
Cette pathologie touche environ 8 % de la population totale. L'incidence'
varie avec le lieu. Les facteurs prédisposants sont: la nulliparité, la race noire,
l'âge inférieur à 20 ans et supérieur à 35 ans, le bas statut socio-économique,
les grossesses multiples, les grossesses molaires,
l'hydramnios, le diabète
sucré, l'hypertension artérielle chronique.
m.2.1.3 -
L'American
Classf.j1catfon
College
of Obstetrician
and
Gynaecologist
classe
la
prééclampsie en deux catégories :
a) La prééclampsie légère et modérée
b) La prééclampsie sévère.
La prééclampsie sévère se caractérise par:
Une tension artérielle supérieure à 160 mmHg pour la systolique et
110 mmHg pour la diastolique.
Une protéinurie de 24 heures supérieure à 5 g
Une oligurie avec diurèse supérieure ou égale à 500 ml par 24 heures.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thèse Doc. MId. - FM5B
13
Revue de la littérature
m.2.1.4 -
Théories Pathogénfques
La pathogenèse de la maladie reste inconnue mais il existe plusieurs
théories explicatives (Brown en 1958 et Chesley en 1978) dont la plupart sont
remises en cause. Parmi ces théories, nous avons:
-
Coagulopathie
On a constaté que les patients faisant la prééclampsie ont la coagulation
intravasculaire disséminée (CIVD). Mais on ne sait pas si c'est la CIVO qui est
le facteur initiateur de la prééclampsie, ou si elle n'en est qu'une conséquence.
-
Théorie inununi taire
La prééclampsie serait un phénomène de rejet du placenta et du fœtus
avec production et dépôt des substances fibinoides (complexes immuns formés
d1gG et d'IgM) dans les vaisseaux. Cependant, les patientes HIV positif et
patientes sur corticothérapie prolongée (immunoincompétentes) développent
aussi la prééclampsie ; d'où la remise en cause de la théorie.
-
Augmentation
de
la
sensibili té
des
parois
vasculaires
pendant la grossesse due à l'augmentation des substances
vasopressives
La protacycline est un vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire produit
par l'endothélium. La thromboxane A2 a un effet opposé (vasoconstricteur et
agrégant plaquettaire). Au cours de la prééclampsie, il y a une altération de
l'équilibre prostacycline/thromboxane A2 à cause de la baisse du taux de
prostacycline.
HI. 2. 1.5 ·
Physiopathologie
La prééclampsie est une pathologie qui touche presque tous les
systèmes:
-
Sys tème nerveux cen tral
Le tissu cérébral comme la plupart des tissus de l'organisme est capable
de régulariser son débit de perfusion. Ainsi, la circulation cérébrale est
maintenue par autorégulation à un débit constant de 55 ml/minI lOOg.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses' haut risque - Thèse Doc. M'd. - FUSa
14
Revue de la littérature
Quand la tension artérielle est élevée, le mécanisme d'autorégulation est
dépassé, il y alors perméabilisation de la paroi endothéliale créant ainsi un
passage des cellules sanguines et du plasma en extravasculaire. D'où œdème,
pétéchies et hémorragie cérébrale.
-
Système respiratoire
On peut avoir un œdème du poumon dans la prééclampsie sévère ou
éclampsie. L'origine peut être:
•
cardiogénique;
•
osmotique:
par diminution de la pression oncotique
suite
à
l'albuminurie massive.
-
La vue
Le décollement de la rétine quoiqu'exceptionnel entraîne une cécité
corticale.
-
Au
Le foie
niveau
du
foie,
on
a
une
congestion
et
une
hémorragie
intrahépatique.
-
Le rein
L'élévation des chiffres tensionnels entraîne au niveau du rein une
glomeruloendothéliose responsable de la réduction de la perfusion et de la
filtration glomerulaire. Il y a aussi dépôt des complexes immuns dans les
vaisseaux entraînant leur obstruction et donc une glomérulonéphrite avec
albuminurie.
-
Système hématopoétique
Dans
ce
système,
on
a
une
thrombocytopénie
et
une
hyperfibrinogénémie. Toutefois, une hyperfibrinogénémie serait en faveur d'une
mort in utero ou d'un placenta abruptio.
m.2. J. 6 - Clfnique-biologte
La clinique se résume à l'hypertension, l'œdème et à une surcharge
pondérale excessive. Cependant, l'hypertension artérielle reste le critère le plus
important pour le diagnostic.
La biologie repose sur la protéinurie qui doit être supérieure à O.5g/l.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses à haut risque - ThIse Doc. M4d. - FM5B
15
Revue de la littérature
Surveillance d'une prééclamptlque (20)
m.2.1.7 -
La surveillance d'une femme prééclamptique comportera des examens
cliniques, biologiques et échographiques réguliers à la recherche des signes en
faveur d'une complication.
a) Surveillance maternelle
Facteurs cliniques de mauvais pronostic:
•
pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg
•
prise du poids rapide avec œdèmes
• oligurie
Facteurs biologiques de mauvais pronostic
•
protéinurie supérieure à 1 gjl, à sUIVeiller régulièrement par une
bandelette urinaire.
•
uricémie supérieure à 60 mg/l ou anomalie de la courbe
d'évolution.
•
créatinémie supérieure à 80 Jlmol/l
•
plaquettes inférieures à lOO.OOOjmm3 •
•
coagulation intravasculaire disséminée avec dégradation de fibrine
positive, consommation du facteur VIII, baisse du fibrinogène.
•
hématocrite supérieur à 40
o~
•
perturbation
hépatique
du
bilan
ou inférieure à 25
avec
o~.
l'augmentation
des
transaminases et des LDH.
•
troubles de la glycémie.
h) Surveillance foetale
SUIVeillance clinique
•
mesure de la hauteur utérine
•
décompte des mouvements actifs du fœtus par la mère qui est un
facteur de mauvais pronostic si on enregistre une baisse de plus de
40
%
d'un jour à l'autre.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB
16
Revue de la littérature
Monitoring du rythme cardiaque fœtal
Il se fait deux à trois fois par jour.
Echographie Doppler
L'échographie conventionnelle surveille:
•
la croissance fœtale et la vitalité
•
la quantité de liquide amniotique à la recherche d'un oligoamnios qui
reflète une hypovélomie maternelle.
•
L'état du placenta
Le Doppler de l'artère utérine étudie l'état vasculaire de la mère.
Doppler
Le
des
vaisseaux
cérébraux
du
fœtus
recherche
une
augmentation du flux diastolique qui est un flux prédictif de souffrance fœtale
aiguë.
Le Doppler de l'artère ombilicale mesure la résistance placentaire du
fœtus. Celle-ci est corrélée à la sévérité de l'hypertension artérielle, à
l'importance du retard de croissance intra-utérin et de l'oligoamnios. Toutefois,
une augmentation de la résistance placentaire du fœtus semblerait être un
facteur de mauvais pronostic.
m.2.1.8 -
Complications
Elles sont soit maternelles, soit fœtales, soit foeto-maternelles.
a) complications maternelles
-
Insuffisance rénale
Elle est due à une baisse de débit sanguin rénal et de filtration
glomérulaire avec sur la biopsie des lésions d'endothéliose glomérulaire
réversibles. Elle entraîne une élévation de la protéinurie.
Eclampsie
Il s'agit d'une encéphalopathie hypertensive due à une baisse du débit
sanguin cérébral associée à des lésions artériolaires survenant le plus souvent
chez la femme primipare. Elle se caractérise par la survenue de crises
convulsives généralisées. Elle est habituellement précédée des prodromes
suivants:
SAGNE - Doppler ombilcal et pronostic fœtsl des grossesses 1 haut risque - Thése Doc. MId. - FM5B
l~
Revue de la littérature
•
céphalées occipitales ;
•
phosphènes;
• vertiges;
•
acouphènes;
•
douleurs épigastriques en barre.
Des complications cérébrales peuvent survenir à type:
~
d'œdème cérébraI
~
ct 'hypertension intracrânienne
~
d'hémorragie cérébrale.
HELLP Syndrome (Hemolysis Elevate Liver Enzyme Low Platelets)
Ce syndrome associe :
•
hémolyse intravasculaire
•
thrombopénie
•
cytolyse hépatique
b) complications foeto-maternelles
Hématome rétroplacentaire
Il est dû à un décollement prématuré du placenta normalement inséré.
Il peut se compliquer de :
•
choc hypopolémique
•
coagulation intravasculaire disséminée
•
insuffisance rénale aiguë
•
souffrance fœtale
•
mort fœtale in utero.
c) Complications fœtales
- Hypotrophie foetale :
Elle est recherchée par la mesure clinique de la hauteur utérine et par.
l'échographie. Elle entraîne un retard psychomoteur, un déficit immunitaire,
une hypocalcémie et une hypoglycémie.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thèse Doc.
M~d.
- FMSB
18
Revue de la littérature
Mort fœtale in u tero :
Elle est souvent précédée
d'hypothrophie fœtale et d'anomalies sur le
monitoring du rythme cardiaque fœtal
Prématurité
Elle est souvent précédée d'un risque accru de morbi-mortalité
11éonatale.
Grandes lignes du traitement
•
repos au lit
•
traitelnent Inédicamenteux: sulfate de magnésium, méthyldopa,
hydralazine, P-bloquants, diazepam
•
suivi spécialisé obstétrical ci-dessus décrit.
m.2.2 -
Retard de croissance intra-utérin (27,31)
C'est une affection dont la cause principale est la perfusion placentaire
inadéquate. Elle inteIVient au cours de la grossesse et correspond à un
ralentissement de la croissance. Toutefois, les maladies hypertensives de la
grossesse et notamment la prééclampsie sont à l'origine des perturbations des
échanges foeto-maternels qui engendrent cette affection. Ce tableau se trouve
aussi dans les cas de saignement précoce du troisième trimestre. Le diagnostic
est échographique et repose principalement sur la mesure du diamètre
abdominal transverse (DAT). Les autres paramètres (diamètre bipariétal (DBP),
longueur du fémur(LF)] viennent confirmer et affiner le résultat. Par ailleurs, la
circonférence crânienne (CC) et la circonférence abdominale (CA) sont aussi
affectées en cas de retard de croissance intra-utérin. C'est ainsi que les
rapports CC/CA, LF ICA et le poids fœtal échographique sont utilisés
actuellement pour évaluer la croissance fœtale.
La définition du retard de croissance est à défaut la même que celle de
l'hypotrophie qui correspond à une insuffisance de nutrition des tissus et se
caractérise par un poids inférieur à la limite donnée pour l'âge gestationnel.
Les échographistes classent les hypotrophies en deux groupes:
les hypotrophies dysharmonieuses qui ne s'accompagnent pas d'un
infléchissement de la courbe du diamètre bipariétal.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thèse Doc. M'd. - FMSB
19
Revue de la littérature
les hypotrophies harmonieuses pour lesquelles les courbes obtenues
par les mesures répétées du diamètre abdominal transverse et du
bipariétal s'infléchissent de manière grossièrement parallèle (24).
La courbe de référence de la croissance intra-utérine est décrite par la
figure 2.
La prise en charge du retard de croissance intra-utérin consiste à
surveiller cliniquement et échographiquement le fœtus afin de prévoir dans le
cadre d'une collaboration obstétrico-pédiatrique la décision d'extraction de
principe avant que ne survienne la souffrance fœtale aiguë.
m.2.3 ·
L'hydramnfos (31)
C'est une affection SUIVenant au cours de la grossesse caractérisée par
une augmentation anormale du volume du liquide amniotique. Les causes
peuvent être maternelles (diabète, infection) ou fœtales, malformations fœtales
(atrésie digestive), trouble de déglutition, anasarque. Le diagnostic peut être
clinique (augmentation anormale de la hauteur utérine), mais doit être
confirmé par l'échographie (poche maximale des eaux supérieure à 100 mm).
A l'accouchement, on a très souvent un risque de procidence de cordon,
de dystocie dynamique et d 'hémorragie de la délivrance.
Traitement éventuel:
- ponction évacuatrice
- anti-infiamatoires en cure brève, contrôle
échographique du liquide amniotique
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses'" haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB
20
Revue, de la littérature
S
4,5
90 %
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27
29
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33
35
37
39
41
43
45
Se,naines d'élnlénorrhée
rrémillllré
]
A terme
1Post-terme 1
Figure 2: Courbe de croissance intra-utérine: établie d'après le poids de
naissance en fonction de l'âge gestationnel des nouveau-nés
vivants.
Le point A représente un prématuré. ~e point 8 un nouveau-né de même
poids, à terme mais hypotrophique ; les courbes de croissances visualisent le
lOème et le 90ème percentile de la population étudiée.(Merk Manual, 15~me éd.,
1 987, d'après sweet YA. Classification of the low-brith-weight infant. In Klaus
MH, Fanaroff AA. Care of the High-risk Néo nate, 3è ed. Philadelphie, WB
Saunders, 1986).
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - ThIse Doc. M'd. - FMSB
21
Revue de la littérature
111.3 -
ULTRASONOGRAPHIE (2, 10, 27, 49)
m.3.1
Historique des ultrasons (2, 10,27)
Nombreux sont ceux qui, depuis la fin du XIXè siècle, se sont intéressés à
la production des ultrasons et leur utilisation dans divers domaines. A l'instar
de toutes les techniques d'imagerie médicale, l'ultrasonographie repose d'abord
sur des phénomènes physiques purs.
L'échographie naît des travaux des frères CURIE sur la piezo-électricité et
c'est au physicien français PAUL LANGEVIN qu'est revenu le mérite de trouver
la méthode permettant le repérage de sous-marins en pleine mer durant la
première guerre mondiale (1917). C'est également lui qui, le premier, a constaté
les effets biologiques des ultrasons.
La deuxième guerre mondiale entraîna de considérables progrès
technologiques en particulier dans le domaine électronique. Les travaux de
LANGEVIN servirent de base au développement du «SONAR.. (Sound
Navigation and Ranging) qui permet la localisation des obstacles sous-marins,
la mesure de la profondeur des fonds et le repérage des bancs de poissons. Il
faudra attendre les progrès des oscilloscopes cathodiques pour voir apparaître
les premiers modes A en laboratoire.
Avec WOOD et LOOMIS fut lancée, dès 1927, une période d'application
médicale dans le but thérapeutique des ultrasons. Elle devrait connaître son
apogée vers 1950 et être progressivement abandonnée ensuite en raison
d'effets biologiques néfastes. Cependant, le diagnostic ultrasonore n'utilise que
des doses infiniment moindres et ceci explique l'intérêt croissant qu'on y porte.
ROKURO UCHIDA met au point en 1949 un premier appareil mode A
déjà équipé d'une sonde de haute fréquence de 15 MHz. Il sera à l'origine de
l'édification d'un premier laboratoire qui aboutira à la fondation de la firme
Aloka.
En 1954, OKA à Osaka commence à expérimenter le mode B en utilisant
le procédé d'immersion en baignoire.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des gmssesses ,. haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB
22
Revue de la littérature
En obstétrique et en gynécologie, tou t démarra en 1958 avec les
premières communications de IAN Donald et de GLASGOW. Depuis, l'évolution
a été très rapide, presque explosive grâce aux constantes améliorations
techniques des appareils, du fait de l'abondance et de la variété des travaux
effectués un peu partout dans le monde et en raison du terrain favorable à la
propagation ultrasonore que constitue l'utérus gravide.
m.3.2
Déflnftfon et nature des ultrasons (49, 53)
Les ondes ultrasonores sont des ondes de pression. Elles induisent une
succession de compression et de raréfaction des particules du milieu qu'elles
traversent. Cette succession de compression se transmet de proche en proche.
Leur propagation nécessite un support matériel déformable, contrairement à
celle des rayons X qui peut s'effectuer dans le vide. On qualifie encore les
ondes ultrasonores de vibrations matérielles.
Elles sont définies par plusieurs caractéristiques telles que la fréquence,
la période, la longueur d'onde, la vitesse de propagation.
La fréquence (F) correspond au nombre de cycles (alternance des
compressions et raréfaction) par seconde. Son unité est le Hertz.
La période (T) correspond à la durée du cycle. Elle s'exprime en unité
de temps. C'est l'inverse de la fréquence. ( T =
-
F1 ).
La longueur d'onde (À.) est la distance entre deux zones de statut
identique par rapport à la propagation de l'onde.
-
La vitesse de propagation de l'onde (C), la période (T) et la fréquence
(F)
sont liées par la relation:
À=CT= _C_
F
Avec
1
T=F
La longueur d'onde est d'autant plus courte que la fréquence est élevée.
L'atnplitude correspond au maximum de variation de pression induite
par l'onde par rapport au statut d'équilibre.
-
L'intensité (égale au carré de l'amplitude) correspond à la puissance
transportée par unité de surface et s'exprime en watts par centimètre
SAGNE· Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses' haut risque - Thése Doc. Méd. - FMSB
23
Revue de la littérature
carré (W /cm 2 ). Elle est maximale au voisinage du point focal, là où la
surface du faisceau est la plus réduite. Elle n'est pas uniforme
temporellement car les ondes sont émises de façon discontinue pour
la réalisation de l'imagerie, sous forme de pulses de courte durée.
La notion de phase est importante: 2 ondes sont en phase si elles
induiserlt les mêmes modifications (compression ou raréfaction) au même
instant. Les effets s'additionnent pour les ondes en phase (interférences
constructives) et s'annulent pour les
ond~s
en opposition de phase. Le
déphasage programmé et calculé des différentes ondes élémentaires permet de
concentrer l'énergie ultrasonore sur une zone étroite pour focaliser le faisceau
ultrasonore qui tend sinon à diverger.
m.3.3
Principe de production des ultrasons
Pfézo-électrfcfté (49, 53)
Une lame de quartz se charge électriquement lorsqu'elle est comprimée
ou étirée, inversement, cette lame de quartz soumise à des courants de haute
fréquence s'allonge et se rétracte alternativement, elle entre donc en vibration
et fait vibrer le milieu ambiant.
Si les ondes acoustiques (sons) produites par les vibrations de la lame de
quartz ont une fréquence qui se situe au-delà du champ de perception de
l'oreille, c'est-à-dire d'une fréquence supérieure à 20 KHz, nous avons à faire à
des ultrasons. Ces ondes ultrasonores représentent une vibration du milieu air
ou liquide, se traduisant par une succession rapide de pressions et de
dépressions. Toutefois, les sons émis sur les structures à examiner se
réfléchissent (écho) sur ces dernières et reviennent se heurter sur la lame de .
quartz entraînant ainsi sa compression et sa traction qui induisent des charges
électriques et l'apparition d'une différence de potentiel (ddp) entre les deux
extrémités de la lame. Le signal électrique est ensuite traité dans les circuits
électroniques de l'appareil et sert à l'élaboration de l'image.
Le phénomène physique consistant en l'apparition d'une différence de
potentiel (ddp) entre les deux extrémités d'un
cristal soumis à
une
compression ou à une traction constitue la piézo-électricité. Elle est utilisée
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB
24
Revue de la littérature
soit pollr transformer un signal électrique en un signal mécanique (oscillation
mécanique) ou à l'inverse pour transformer un signal mécanique en un signal
électrique.
Aujourd'hui, on utilise beaucoup plus les cristaux céramiques PTZ
(élélnents piézo-électriques) dans la conception des sondes échographiques.
m.3.4 -
Propagation des ultrasons (27,49)
111.3.4.1 -
Notion d'impédance acoustique
L'onde de pression produite par la céramique piézo-électrique se
transmet au milieu. Sa vitesse de
propagatio~
(C) dépend du milieu traversé.
Elle est fonction de la déformabilité du milieu (E
=
module de Young) et de sa
dellsité p.
Dans les différents composants tissulaires (eau, graisse, muscle), ces
valeurs sont très proches et la célérité des ultrasons varie un peu d'un tissu à
l'autre (de 1100 à 1600 mIs) sauf au niveau de l'os cortical où elle est
beaucoup plus élevée (4800 mIs).
Pour des mesures de distance par échographie, on considère que la
propagation des ultrasons se fait à la vitesse constante de 1310 rn/s. Le délai
(T) qui sépare la réception des deux échos, correspond à deux fois la distance
qui sépare les deux interfaces (car cette distance est parcourue deux fois : à
l'aller par l'onde incidente et au retour par l'onde réfléchie) divisée par C.
Vitesse ou célérité (C) =
D'où
.0=
Distance parcourue
=
Temps
2D
T
T.C
2
Au cours de sa propagation, l'onde ultrasonore traverse des milieux
différents, certains lui' permettent de se propager facilement, d'autres lui
opposent une résistance.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB
25
Revue de la littérature
La résistance à l'onde de pression correspond à l'impédance acoustique
z. Elle dépend de la densité du milieu p, de la célérité des ultrasons dans le
tnilieu C et est lié par la relation :
Z=pC
111.3.4.2 -
Phénomènes observés aux interfaces (27, 49)
Une interface correspond à la limite entre deux milieux d'impédance
acoustique différente. Au niveau de ces interfaces, on observe les phénomènes
de réflexion, de transmission et de réfraction du faisceau ultrasonore..
La fraction non transmise est réfléchie vers la source d'émission. L'angle
de réflexion spéculaire (en miroir) qui qualifie la réflexion aux interfaces.
La réflexion spéculaire est angle dépendant: pour une détection
maximale du signal réfléchi, l'orientation de la sonde doit permettre d'aborder
l'interface perpendiculairement.
Réflexion et transmission s'obsetvent pour des interfaces de grande taille
par rapport à la longueur de l'onde du faisceau. Lorsqu'une interface est
abordée obliquement, la fraction transmise subit une réfraction c'est-à-dire
qu'elle est déviée par rapport à l'axe du faisceau incident. L'intensité de la
réfraction dépend de la différence de célérité (C) des ultrasons dans les deux
milieux qui constituent l'interface. Elle est généralement négligeable car la
célérité (C) est assez constante dans les différents tissus. Le fait de passer vers
un milieu de plus faible ou plus forte impédance n'influence pas l'importance
de la réflexion, c'est la différence en valeur absolue qui compte. Si la différence
est faible, presque toute l'énergie ultrasonore est transmise (interface
tissus/tissus). Lorsqu'elle est importante (interface os/tissus), la fraction
réfléchie est élevée, la fraction transmise est faible (interface air/autres
structures), le faisceau est presque totalement réfléchi. Cela explique pourquoi
l'air constitue une barrière de propagation des ultrasons.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thèse Doc. M~d. - FMSB
26
Revue de la littérature
II1.3.4.3 a)
Propagation dans le milieu (27, 49)
Diffusion
Lorsque l'onde ultrasonore rencontre une cible de petite dimension par
rapport à sa longueur d'onde et non plus une interface de grande taille, on
observe au lieu d'une réflexion et d'une transmission partielle une diffusion
multidimensionnelle. Les microstructures des parenchymes (amas cellulaires,
fibres collagènes) de taille infra millimétrique, constituent de multiples sources
de diffusion.
La fraction diffusée qui revient vers la·sonde (fraction
retrodifTusée) donne l'échostructure des parenchymes, alors que les contours
d'organes sont générés par réflexion séculaire. Les ondes diffusées subissent
d'importantes interférences entre elles, certaines constructives, d'autres
destructives, ayant un caractère aléatoire.
b)
Abso~tion
- atténuation
Le faisceau ultrasonore s'épuise lors de la traversée d'un milieu
homogène. Une partie de l'énergie mécanique de l'onde acoustique est absorbée
par transformation en chaleur. Du fait des réflexions successives, de la
diffusion et de l'absorption, l'onde sonore s'atténue progressivement en
profondeur. La perte d'énergie est exponentielle et s'exprime par la relation
E = Eoe- kx où
Eo est l'énergie initiale
x est la distance parcourue par l'onde
e est la base des logarithmes népériens
k est le coefficient linéaire d'atténuation dépend8:nt de
la densité (p) et la fréquence utilisée. Ce coefficient est relié à l'épaisseur "L" du
milieu pour laquelle l'énergie transmise sans interaction est la moitié de
l'énergie initiale. Donc pour
E=
Be
2
Eo
--=
2
et
Eoe- kL
x = L,
on a la relation
=>
- l- = e-kL
2
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thése Doc. M~d. - FMSB
27
Revue de la littérature
=> Ln (_1_) = Ln(e-kL)
2
=> - Ln2
= - kL
=> KL = Ln2
L= Ln2 = 0,7
=>
k
k
L'absorption a lieu sur le faisceau incident et le faisceau réfléchi.
L'atténuation augmente de façon linéaire avec la fréquence de la sonde. La
profondeur d'exploration est de ce fait limitée avec les sondes de haute
fréquence. L'ordre de grandeur est de IdS/MHz/cm.
Pour que deux interfaces également réfléchissantes mais situés à des
profondeurs diffêrentes aient la même traduction à l'écran, les appareils
d'échographie sont dotés d'un système TOC (Time Gain Compensation) qui
permettent d'augmenter l'amplitude de l'êcho suivant la profondeur dont il est
issu.
m.3.5
Technologie
111.3.5.1 - Composition d'un transducteur
Un transducteur
(10, 49)
comporte 4 types d'éléments constitutifs, qui ont
chacun une fonction différente:
• L'élément plézo-électrique qui produit l'impulsion sonore et
transforme les échos réfléchis en un signal électrique. Chacune de ses
faces est matérialisée pour constituer une électrode.
•
Les électrodes permettent d'exciter l'élément actif et réceptionnent
les informations électriques après conversion par l'élément actif, des
ondes ultrasonores réfléchies. L'électrode distale est recouverte d'un
revêtement dont l'impédance doit être la plus proche possible des
tissus biologiques pour permettre une transmission optimale du
faisceau. Cette couche adaptatrice également appelée lame quart \
d'onde (car son épaisseur correspond au quart de la longueur d'onde
du faisceau émis) est au contact direct avec la peau.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses d haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB
28
Revue de ia littérature
Un bloc amortisseur
•
situé à l'arrière de l'élément actîf absorbe les
ondes émises par la face arrière et limite la résonance propre de
l'élétnet1t piézo-électrique, pour réduire la longueur du train d'onde.
L'ensemble de ces éléments est contenu dans un boîtier qui est relié au
corps de l'appareil.
111.3.5.2 - Technologie des sondes
Il existe deux catégories de sondes :
Les sondes mécaniques contenant un ou deux éléments mobiles,
montés sur un système oscillant ou rotatif pour réaliser le balayage
du champ.
-
Les sondes électroniques faites d'un alignement d'éléments fIXes, ·
activés succes,sivement pour commutation électronique. Ces sondes
sont encore appelées à barrette de transducteurs.
m.3.6
Traitement du signal
111.3.6.1 Prétraitement
Les échos générés sur le trajet du faisceau paIViennent au transducteur
où ils sont convertis en un signal électrique appelé radiofréquence. Le signal
analogique de faible densité est amplifié puis soumis à plusieurs traitements
qui précèdent la mise en mémoire, regroupés sous le terme prétraitement (préprocessing). L'importance de l'amplification peut être ajustée par l'opérateur:
elle correspond au réglage du gain global. Un'e compensation de l'atténuation
liée
à
la
profondeur
(TGC:
Time
Gain
Compensation)
est
réalisée
automatiquement par évaluation du temps écoulé depuis l'émission.
La sensibilité actuelle des capteurs permet la détection d'échos de très
faible intensité. La dynamique du signal recueilli est de ce fait très étendue,
supérieure à IOdB, soit un rapport de 1010 e.ntre les échos les plus forts et les
plus faibles. La restriction à l'écran nécessite une réduction de cette échelle car
la dynamique de brillance de l'écran n'est que de 20 dB pour cette raison, une
compression du signal est effectuée, elle utilise une échelle logarithmique qui
"tasse" les échos les plus forts et permet de traduire sur l'échelle de gris les
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ét haut risque - Thése Doc. M~d. - FMSB
29
Revue de la littérature
échos les plus faibles. L'opérateur peut inteIVenir sur ce paramètre·. Une
gamme dynamique faible de l'ordre de 40 dB supprime les échos dans les
lumières vasculaires et donne un aspect de fort contraste à l'image. Cela réalise
l'équivalent d'un seuillage.
La démodulation est une opération qui associe un redressement du
signal radiofréquence et un filtrage pour ultérieurement lui attribuer une
valeur numérique.
Amplification, compensation, compression et démodulation ont une
cllronologie
variable
d'un
appareil
à
l'autre.
D'autres
opérations
de
prétraitements peuvent être réalisées (zoom d'acquisition, interpolation,
rehaussement des contours, ...).
111.3.6.2
Conversion analogique en numérique
Cette opération est obligatoirement réalisée avant mise en mémoire mais
peut s'effectuer plus ou moins précocement, dès le recueil du signal analogique
ou à l'issue des prétraitements. Elle traduit en langage binaire l'amplitude du
signal. La mémoire est organisée sous forme d'une matrice pour laquelle
chaque pixel a une adresse représentée par la cordonnée Y correspondant à la
profondeur et la situation de la ligne de tir indique la coordonnée X. La valeur
numérique de l'écho est notée dans la case mémoire correspondante.
La traduction en binaire de l'amplitude de l'écho nécessite un nombre de
cases pour chaque pixel qui correspondent au nombre de niveau de gris que
l'on souhaite obtenir.
111.3.6.3 - Post traitement
Une fois la mise en mémoire effectuée, d'autres traitements sont
possibles, tels que les opérations de lissage spatial ou temporel qui moyennent
les données sur plusieurs images successives. Les opérations effectuées dans
la mise en mémoire correspondent au post traitement (post processing) et
peuvent être réalisées après le gel de l'image, ce qui les distingue des
prétraitements. D'autres opérations peuvent être réalisées (zoom de lecture,
modification des échelles de gris, mesure de distance, ...)
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB
30
Revue de la littérature
m.3. 7
Visualisation
La lecture de la mémoire permet d'aboutir à la visualisation. La brillance
d'un point sur l'écran est déterminée par l'amplitude de l'écho dont la valeur a
été st.ockée dans la mémoire numérique. Les mémoires numériques des
échographes sont appelées "convertisseurs numériques de balayage" (Digital
Scan Converter) car elles permettent la conversion du balayage échographique
en un balayage vide standard. La lecture de la mémoire s'effectue ligne par
ligne à une cadence qui correspond au balayage de l'écran. Elle' est
indépendante
de
la
cadence
image
qui
correspond
au
rythme
de
renouvellement des données à l'écran et qui dépend du temps d'acquisition.
Celui-ci est fonction de la profondeur de champ, du nombre de lignes par
image et du nombre de niveaux de localisation. La touche ((gel" permet de figer
les données notamment pour effectuer les mesures de distances.
Les mémoires usuelles sont de type RAM (Random Access Memory: ·
mémoire d'accès aléatoire). Elles ne stockent l'information que transitoirement.
Sur les appareils récents, il est possible d'effectuer une sauvegarde plus
durable sur support optomagnétique ou disque dur.
m.3.B -
Synoptfque d'un apparefl échographfque (45)
Les appareils d'échographie fonctionnent pour l'imagerie sur un mode
pulsé. Un système d'horloge interne est nécessaire pour calculer en fonction du
temps écoulé la profondeur dont est issu l'écho réceptionné et pour compenser
l'atténuation liée à la profondeur.
Même s'il existe des simplicités liées à la marque des appareils,
l'organisation générale et les opérations effectuées par chaque partie sont
similaires (voir figure 3).
Le générateur est à l'origine des impulsions électriques qui commandent
la production des ultrasons par le transducteur. L'information parvient au
transducteur via le formateur de faisceau qui permet la focalisation à
l'émission. Il génère le nombre d'éléments mis en jeu et règle électroniquement
les retards appliqués de chaque élément de façon à focaliser le faisceau.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses ~ haut risque - Thf}se Doc. MId. - FMSB
31
Revue de la littérature
Lt:~ ~igllaux
éleciriques produits au niveau du transducteur par les
échos réfléchis palViennent au récepteur via formateur de faisceau, qui réalise
une focalisation à la réception en utilisant les mêmes retards que lors de
l'émission. Les différentes opérations de prétraitements sont réalisées au
niveau du récepteur. Le convertisseur analogique numérique (CAN) digitalise le
signal plus ou moins précocement et les traitements sont effectués selon les
cas sur le signal analogique ou numérisé. Le convertisseur numérique
analogique (CNA ) traduit les données de la mémoire numérique en signal
vidéo. Des mémoires tampons (buffers) servent de relais à la mémoire RAM
avant présentation des données à l'écran ou pour l'identification des données X
et Y.
Commande
Excitateur
a....-_SO_nde
~ ~
Dét7
Microprocesseur (f.lp)
Mise en
Récepteur
~lAmplificateur
1--
fonne
Contrôle de
gain
r
Traitement
~
Affichage
numérique)
ou
visualisation
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32
(analogique et
Figure 3 : Schéma synoptique d'un échographe
Revue de la littérature
m.3.9
Facteurs de qualité
La qualité d'un échographe dépend de ses capacités en terme de
résolution spatiale et de contraste ainsi que la résolution temporelle, c'e,st-àdire de la rapidité d'acquisition et de construction des images.
111.3.9.1 - Résolution en contraste
Il s'agit de la capacité à distinguer des structures d'impédance voisine.
Elle dépend de plusieurs facteurs dont la sensibilité du transducteur, c'est-àdire de sa capacité à convertir en signal analysable les échos de faible intensité.
L'amélioration des transducteurs aboutit à des dynamiques actuelles de
150dB~
ce qui permet la détection des échos de faible intensité.
Parallèlement, la réduction du bruit électronique et l'amélioration du
filtrage permettent de mieux les exploiter. Outre la sensibilité du transducteur,
le nombre de niveaux de gris de la mémoire intervient également. Plusieurs
post traitements permettent d'intervenir sur le contraste de l'image et par
exemple d'accentuer les différences de contraste.
111.3.9.2 - Résolution spatiale
Elle permet la distinction des cibles de topographie différente de l'axe de
propagation du faisceau (résolution axiale) ou dans les deux autres plans
(résolution latérale et en épaisseur).
La résolution axiale dépend de la longueur d'onde et de la brièveté de la
réponse impulsionnelle, c'est-à-dire du nombre d'oscillations au terme
desquelles l'élément piézo-électrique a fini de vibrer; ce qui est fonction de la
qualité d'amortissement du capteur.
Pour distinguer deux cibles situées à des profondeurs différentes, il faut
que l'écho que génère la première cible ait fini de faire vibrer la sonde avant
que l'écho de la seconde ne lui patvienne. Le délai et de réception des échos
issus des deux cibles est égal à deux fois la distance D qui les sépare divisée
par C la célérité des ultrasons.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thése Doc. M'd. - FMSB
33
Revue de la littérature
Ce délai ne doit pas être inférieur à la durée de l'écho, elle-même égale à
la durée d'un cycle (période T ou ~) multiplié par le nombre de cycles n.
C
De ce qui précède, on a la relation:
t=
2D
--
C
nÀ
--
C
=> 2D = nÀ
=> D
=
nÀ
2
Donc la distance minimale résolue D est égale à
+
amortisseur complet au bout d'une oscillation unique (n
dans le cas d'un
=
1). La résolution
axiale de la sonde ne peut donc pas descendre au-dessous d'une demi
longueur d'onde.
La résolution latérale, dans le plan transversal dépend du diamètre du
faisceau ainsi que du nombre et de l'écartement des lignes de tir. Si deux cibles
sont situées au sein d'une même ligne de tir, elles sont confondues. Focaliser
permet d'augmenter la résolution latérale en diminuant la largeur du faisceau.
Plus les lignes de tir sont fIXes et nombreuses, plus l'écart entre deux points
distincts sur un même axe transversal, perpendiculaire aux lignes de tir, peut
êt.re réduit..
La résolution en épaisseur égale à la résolution latérale pour les sondes
mécaniques où la localisation géométrique est symétrique et intéresse à la fois
la largeur et l'épaisseur du faisceau ultrasonore. Avec les sondes électroniques,.
il n'y a pas de focalisation dans l'épaisseur du plan de couple lorsqu'il n'existe
qu'une seule rangée de transducteurs, ce qui est le cas des sondes actuelles.
111.3.9.3 - Résolution temporelle
Le temps d'acquisition de l'image dépend du nombre de lignes qui les
constituent et du temps nécessaire à l'acquisition de chaque ligne. La rapidité
de calcul des microprocesseurs actuels permet d'améliorer la résolution
temporelle et indirectement la résolution spatiale car le nombre de tir par ligne
et de faisceau de focalisation peut être augmenté tout en conservant des
cadences images satisfaisantes.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses' haut risque - Thése Doc. MId. - FMSB
34
Revue de la littérature
m.3.10
Historique des méthodes d'évaluation du pronostfc
.fœtal
En 1966, DRAG'E et BERENDES publient les résultats d'une étude en
Inettant au point le pronostic du nouveau-né à partir du score d'Apgar à 5
minutes et du poids de naissance. De cette étude, il ressort que le taux de
mortalité néonatal est très élevé pour un score d'Apgar < 7 et varie de 20 à 80
0/0
pour un poids de naissance > 2001 grs et < 2500 grs, 0 et 15
poids (le naissance
~
%
pour un
2500 grs (11, 39).
En 1969, HAMMACHER a travaillé sur l'enregistrement du rythme
cardiaque fœtal et a conclu que cet enregistrement fait partie des éléments du
diagnostic de souffrance fœtale aiguë. Cet enregistrement a été amélioré plus
tard par l'adjonction des tests à l'oxytocine ou de tolérance fœtale à la
contraction utérine (TFCU).
En 1981, MANNING propose un profil biophysique du fœtus (PBF) à
partir de cinq paramètres ((quatre paramètres échographiques: mouvements
respiratoires, tonus fœtal, quantité du liquide amniotique et du paramètre
cardiotocographique (cœur fœtal)]. Chaque élément est coté de 0 à 2. Le PBF
est normal lorsque le score est > 6. Un PBF < 6 impose une interruption
immédiate de grossesse, sinon une mort in utero survient dans un délai de 2
jours à terme, ou de 5 à Il jours chez le fœtus prématuré.
Au cours de la même année, VINTZILEOS propose un PBF semblable
mais en ajoutant aux critères de MANNING un indice de souffrance fœtale à
long terme: le degré de sénescence placentaire. En effet, l'auteur décrit dans
son expérience que le grade III placentaire est associé à 14,8
%
d'hématomes
retroplacentaires et à 44,4 % de rythmes cardiaques fœtaux pathologiques
pendant le travail.
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses' haut risque - Thf}se Doc. M'd. - FMSB
35
Revue de la littérature
111.4 -
ULTRASONOGRAPHIE DOPPLER
m.4.J
Historfque (2)
Contrairement aux apparences qui feraient des applications Doppler uhe
acquisition récente, les travaux initiaux remontent bien aux années cinquante.
Ils furent fait sous l'égide de SATOMURA
et NIMURA. Mais avant eux,
l'autrichien Christian DOPPLER a décrit pour la première fois en 1842 la
modification de la fréquence des sons émis par une source sonore lorsque
l'obsetvaleur et la source sonore se déplacent l'un par rapport à l'autre.
L'objectif original de SATOMURA, qui consistait à mesurer les petites vibrations
des particules solides sous l'effet des ultrasons lui permettaient de rester
conslanllnent centré sur cette notion de mouvement. Sous l'impulsion de
KINJIRO OKABE, SATOMURA, NIMURA et quelques collègues commencent
leur étude du cœur humain au Doppler.
En 1960, avec son cardiographe Doppler, le groupe détecte le battement
des valves mitrales, aortiques et pulmonaires. Par ailleurs, dès 1959,
SATOMURA, intrigué par le
cc
bruit» qui s'ajoutait aux échos provenant des
valves et des parois cardiaques, pense qu'il peut être utilisé pour mesurer les
flux sanguins. Cette exploitation reçut son plein développement sous l'égide de
KANEKO et ses collègues à OSAKA. Et, c'est ainsi qu'en 1962, KANEMASA
KATO était en mesure de confirmer que les signaux sonores représentaient non
point des turbulences, mais plutôt l'effet de retrodiffusion du faisceau
ultrasonore sur les globules rouges.
Un autre groupe majeur dans ce domaine, aux Etats Unis, prit forme à
Seattle, autour de Robert RUSHMER et DEAN' FRANKLIN, groupe de recherche
qui s'adjoignait Donald BAKER pour aboutir, vers 1958, à un matériel
implantable chez le chien, donnant lieu ainsi à une série de fluxmètres.
Dès 1959, FRANKLIN commençait ses travaux sur les prototypes
d'appareils Doppler continu. On assiste alors au développement parallèle des
travaux sur l'animal et les applications humaines; le groupe de Seattle affinant
les techniques Doppler en application transcutanée.
SAGNE - Doppler omblllcsi et pronostic fœtsl des grossesses
j
hsut risque - Th'se Doc. M'd. - FM5B
36
Revue de la littérature
Eugène STANDNESS entreprend, vers 1964, ses premiers tests cliniques
avec le groupe de Seattle avant de devenir chirurgien vasculaire à l'Université
de Washington, son orientation initiale lui permet de se consacrer aux
procédures non invasives du système vasculaire périphérique. En 1967, il
publie un article sur les différentes variétés d'ondes vélocimétriques normales
ou pathologiques en analyse spectrale. C'est en 1960 que fut établie et
généralisée la valeur clinique du Doppler continu: en cardiologie par
SATOMURA,
Washington
NIMURA
sur les
et
les
maladies
pionniers
américains;
vasculaires;
STRANDNESS
RUSHMER
à
en gynécologie
obstétrique.
Les limites du Doppler continu et I)otamment son impossibilité de
différencier entre elles les structures vasculaires, il fallut attendre 1966 avec
John REID et le groupe de RUSHMER pour voir apparaître les premières
machines à Doppler pulsé; REID procurait les transducteurs à deux
ingénieurs BAKER et WATKINS avec lesquels ils travaillaient de concert. Les
travaux de WELLS à Bristol mettent également au point un système. pulsé sur
le principe des fenêtres de fréquences. Diverses équipes développèrent alors de'
part le monde l'association d'une imagerie temps réel et du Doppler, les unes et
les autres, mettant en commun leur préoccupation principale qui pouvait être,
selon les cas, tantôt le Doppler, tantôt les images à balayage rapide ou les
mesures de retrodiffusion tissulaire. John REID démontrait la possibilité
d'obtenir une imagerie en Doppler continu; le libanais Georges TqME
travaillant avec REID et BAKER mettait au point un système duplex par
balayage écho-Doppler pulsé incorporant une tête mécanique motorisée.
Franck BARBER, s'associant au groupe, parvint à y adjoindre le système
imagerie.
En France, il faut rappeler les contributions majeures de PERONNEAU
en
imagerie cardiaque
bidimensionneille et en analyse des
vélocités
intracardiaques par Doppler pulsé. Avant lui, dans le domaine essentiellement
de l'échoencéphalographie, Thérèse PLANIOL s'illustrait à Paris en 1962,
devenant avec Francis WEIL et quelques rares autres le promoteur de
l'utilisation clinique des ultrasons à partir des années soixante-dix. Son école
SAGNE - Doppler ombilical et pronostic fœtal des grossesses 1 haut risque - Thése Doc. MfJd. - FMSB
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