close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

Bulletin d`Inscription COUPE NATIONALE DES

IntégréTéléchargement
Bulletin d’Inscription
COUPE NATIONALE pour Préminimes U10/U11- Minimes U12/U13- Cadets U15
SAISON 2016-2017
Soussigné ……………………………………………………………………………………..............................
correspondant qualifié de…………………………………………………… avec n°matr …………………
déclare que sont club s’inscrit pour les catégories suivantes. (*)
Seulement une équipe par catégorie.
Par équipe inscrite il y a une contribution financière de €15. Pour la participation aux 5
catégories 60€, merci de verser au n° de compte BE07 7380 0329 2766 en mentionnant le
n° matricule du club et la catégorie. Le versement et le formulaire rempli sont considérés
comme inscription définitive et l'accord avec le règlement de l'organisation.
COUPE NATIONALE DES PREMINIMES (U10)
OUI-NON
COUPE NATIONALE DES PREMINIMES (U11)
OUI-NON
COUPE NATIONALE DES MINIMES (U12)
OUI-NON
COUPE NATIONALE DES MINIMES (U13)
OUI-NON
COUPE NATIONALE DES CADETS (U15)
OUI-NON
(*) Biffer la mention inutile
RENSEIGNEMENTS :
COULEURS
: ……………………………Nr matricule :…………….
Province
: ............................................................................
contact
: ………………………………………………………………………………
adresse
: ………………………………………………………………………………
contact-tél
: ………………………………………………………………………………
contact-gsm
: ………………………………………………………………………………
e-mail (OBLIGE)
: ……………………………………………………………………
Nom et signature du correspondant qualifié :
………………………………….........................................................
ENVOYER par email : jplaverge@telenet.be
ou par courrier : Laverge JP - Veldolm 20 - 8501 Heule
AVANT le 31 – 07 – 2016 !
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
0
Taille du fichier
52 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler