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Bulletin d`inscription Foulées VAIMATO 2015(1)

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FOULEES VAIMATO DE ARUE
FICHE D’INSCRIPTION
Samedi 20 août 2016
Nom : …………………………..
Prénom : ………………………
Sexe ………..
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………
Tél :……………………….. Adresse mail : ……………………………………………..
¤ Licenciés (FAPF, FFA, FTT) : Club …………………………… N° licence …………………
(licenciés 2015/2016 : validité de la licence jusqu’au 31 août 2016)
¤ Non licenciés : joindre obligatoirement certificat médical (ou copie) de non contre-indication à la pratique
de la course à pied en compétition datant de moins d’un an à la date de l’épreuve.
Entreprise : ……………………… Uniforme : …………………… Handisport : ………………………..
Tarifs : 1000 F pour licenciés FFA-FAPF-FTT et 1500 F pour les non licenciés ; 1500F et 2000F le jour de la course.
Je confirme avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve, et m’engage à le respecter.
Fait le : ……………
Signature.
…….………………………………………………………………………………………
FOULEES VAIMATO DE ARUE
FICHE D’INSCRIPTION
Samedi 20 août 2016
Nom : …………………………..
Prénom : ………………………
Sexe (M ou F)………..
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………….
Tél :………………………….. Adresse mail : ……………………………………………………
¤ Licenciés (FAPF, FFA, FTT) : Club …………………………… N° licence …………………
(licenciés 2015/2016 : validité de la licence jusqu’au 31 août 2016)
¤ Non licenciés : joindre obligatoirement certificat médical (ou copie) de non contre-indication à la pratique
de la course à pied en compétition datant de moins d’un an à la date de l’épreuve.
Entreprise : ………………………… Uniforme : ……………………… Handisport :……………………
Tarifs : 1000 F pour licenciés FFA-FAPF-FTT et 1500 F pour les non licenciés ; 1500F et 2000F le jour de la course.
Je confirme avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve, et m’engage à le respecter.
Fait le : ……………
Signature.
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