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14 août 2016 À partir de 10H45 14 août 2016 À partir de 10H45

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14 août 2016
14 août 2016
À partir de 10H45
M
À partir de 10H45
NOM :………………………….
SEXE
F
PRENOM :…………………….
Année de Naissance ……
Ville ou Club :………………………………
NOM :………………………….
SEXE
M
F
PRENOM :…………………….
Année de Naissance ……
Ville ou Club :………………………………
1 Km pour les Eveils Athlé. Né en 2007 et après, les Poussins 05/06
1 Km pour les Eveils Athlé. Né en 2007 et après, les Poussins 05/06
3 Km pour les Benjamins de 03/04 et les Minimes 01/02
3 Km pour les Benjamins de 03/04 et les Minimes 01/02
Lots pour tous. Coupes aux 3 premiers de chaque catégorie (G et F)
Lots pour tous. Coupes aux 3 premiers de chaque catégorie (G et F)
Joindre avec le bulletin la photocopie du certificat médical ou de la
licence FFA
Joindre avec le bulletin la photocopie du certificat médical ou de la
licence FFA
Autorisation Parentale
Autorisation Parentale
Je soussigné (Nom, Prénom)……………………………………….
Autorise mon fils, ma fille à participer à cette épreuve et dégage la
responsabilité de l’organisation.
Date :
Signature
BRIGNOLES
04 94 69 02 02
Brignoles
Je soussigné (Nom, Prénom)……………………………………….
Autorise mon fils, ma fille à participer à cette épreuve et dégage la
responsabilité de l’organisation.
Date :
Signature
BRIGNOLES
04 94 69 02 02
Brignoles
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