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adhesion 2017 - Microfer Amiens

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Adhésion
2017
!
40 rue Paul Téllier
80000 Amiens
microfer.amiens@free.fr
Tel. 03 22 12 12 64
Nom :
Prénom :
Adresse :
N° de téléphone (facultatif) :
Adresse e-mail :
N° d’adhérent :
Cheminot
Retraité cheminot
Ayant droit
Extérieur *
* Les extérieurs sont acceptés sur décision du CA dans la limite de 20% des adhérents.
Déclare adhérer au club Microfer-Amiens pour l’année 2017.
Ci joint un chèque de 17 € ( 19€ extérieur ) pour la cotisation.
( au nom de Microfer Amiens )
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