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autorisation parentale

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DS4K
76 avenue Gambetta 83400 HYERES
SIREN : 821 213 329
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e)
…………..................................................................................................................................................
Demeurant à
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Téléphone/mail :
......................................................................................................................................................
Père, mère, tuteur* de
......................................................................................................................................................
Né(e) le.........................................................................................................................................
Déclare autoriser D S 4 K, KOM 1 GRAN à dispenser l’enseignement à la conduite automobile
à mon fils, ma fille *……………………..
J’accepte cette formation, et notamment que mon enfant manœuvre et conduise un véhicule, avec les
risques et périls inhérents à ce type de pratique.
* rayez les mentions inutiles
Fait à .........................................................................
Le ..............................................................................
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