close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

bulletin d`inscription clm 2016 tb34

IntégréTéléchargement
Contre La Montre
de l’aqueduc
Dimanche 25 Septembre 2016
BULLETIN D’INSCRIPTION
A envoyer avant le 21/09/16 à : Régis Rolland 384 Avenue Adolphe Alphand
34080 Montpellier
Chèque à l’ordre de Teyran Bike 34 + Copie de la licence
(+ certificat médical pour FFCT et non licencié)
Epreuve limitée à 100 participants
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
sexe:
Téléphone:
email:
Adresse:
Code postal:
Ville:
Club:
Fédération:
Je m’engage en individuel
OUI
NON
* Je m’engage par équipe de 2: OUI
Nom du coéquipier:
Date de naissance:
Club:
Prénom:
sexe:
Fédération:
* Je m’engage par équipe de 3: OUI
Nom du coéquipier 1 :
Prénom:
Nom du coéquipier 2:
Prénom:
Club:
NON
NON
Fédération:
Je m’engage à respecter le règlement de la course :
*
signature
La catégorie sera faite sur l’addition des âges des 2 ou 3 participants
Tarif : FSGT : 7€ individuel – 14€ équipe de 2 – 21€ équipe de 3
+ 3 € pour les autres
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
1
Taille du fichier
249 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler