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2016_12_Formulaire d`inscription 2nde 2016 v0

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LYCEE SAMARCANDE
N° RNE: 0783656A
3 rue François Geoffre – 78180 Montigny-le-Bretonneux – www.ifsqy.org
Mail de contact : inscription@ifsqy.org
DOSSIER DE DEMANDE D’INSCRIPTION LYCEE
ANNEE SCOLAIRE 2016 / 2017
CLASSE DE 2NDE GENERALE ET TECHNOLOGIQUE
A remplir et à retourner à l’Institut par courrier (adresse ci-dessus)
Réservé à l’administration
Date et heure de réception :
N° base :
ÉLÈVE :
Nom :……………………………………………
Né(e) le :………/………/……………
Garçon
Année scolaire
Prénom(s) :…..………………………… …………….
Lieu de naissance : ………………….…………………………………
Fille
Nationalité : …………………..…………….….……..
Classe
fréquentée
Etablissement et ville
2015/2016
2014/2015
2013/2014
L’élève a-t-il déjà redoublé ?
Oui
Non
Si Oui, quelle(s) classe(s) : ………………….….…………..
RESPONSABLES (renseigner obligatoirement les informations relatives aux deux parents ) :
Responsable légal :
Père
Mère
Les deux
Autre (précisez) : _______________
Père :
Mère :
Nom : ………………………………………..……
Nom : ………………………………………..……
Prénom : ……………………………………..……
Prénom : ……………………………………..……
Profession : ………………………………………..
Profession : ………………………………………..
Tél. fixe : …………………………………………..
Tél. fixe : …………………………………………..
Tél. portable : ………………………………………
Tél. portable : ………………………………………
Email : .………………………… …………………
Email : .………………………… …………………
Adresse : .………………………… ………………
Adresse : .………………………… ………………
Code postal : ……………………….… …………..
Code postal : ……………………….… …………..
Ville : ………………………..………….…………
Ville : ………………………..………….…………
CHOIX DES MATIERES
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Nota :
1) La langue vivante 1 est l’Anglais pour tous les élèves
2) Les deux enseignements d’exploration obligatoires sont :
a. Sciences économiques et sociales
b. Méthodes et pratiques scientifiques
Langue vivante 2 ? (1 seul choix obligatoire)
Espagnol
Arabe
MOTIVATIONS
•
De l’élève :
Indiquez en quelques phrases ce qui vous pousse à vous inscrire dans ce lycée :
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•
Des parents :
Veuillez préciser ci-dessous les motivations qui vous poussent à inscrire votre enfant dans l’établissement :
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INSTITUT DE FORMATION DE SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES
3 rue François Geoffre – 78180 Montigny-le-Bretonneux
www.ifsqy.org - inscription@ifsqy.org
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INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES SUR L’ELEVE POUVANT NOUS AIDER A MIEUX LE
CONNAITRE:
•
Pratique d’activités extrascolaires (sportives, culturelles, scientifiques, autre) :
Oui
Non
Si oui, veuillez compléter le tableau suivant :
Activités
•
Club ou association
Nombre d’heures
par semaine
Connaissance d’une ou plusieurs langues étrangères :
Langue
•
Nombre d’années
de pratique
Année scolaire
Livre ou édition
étudié
Niveau suivi
Diagnostiqué ou suivi pour un trouble d’apprentissage :
Oui
Niveau validé
en fin d’année
Centre ou école
Non
Si oui, veuillez compléter le tableau suivant:
Trouble
d’apprentissage
Diagnostiqué en
(mois/année)
Suivi depuis
(mois/année)
Nom du praticien
Déficit attentionnel
Dysorthographie
Dysgraphie
Dyslexie
Dyspraxie
Dysphasies
Dyscalculie
Hyperactivité
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3 rue François Geoffre – 78180 Montigny-le-Bretonneux
www.ifsqy.org - inscription@ifsqy.org
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DOCUMENTS A FOURNIR OBLIGATOIREMENT AVEC LE DOSSIER
-
Bulletins de note des trois trimestres de l’année en cours (2015/2016),
-
Bulletins de note des trois trimestres de l’année précédente (2014/2015),
-
Attestation ASSR 1 pour les élèves d’au moins 14 ans,
-
Attestation ASSR 2 pour les élèves d’au moins 16 ans,
-
Attestation B2i,
-
En cas de divorce, la dernière décision de justice relative à l’attribution de l’autorité parentale,
-
1 photographie de l’élève,
-
Frais de dossier : 25 euros par chèque à l’ordre de : IFSQY (frais non remboursés en cas de refus de
dossier).
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE
SERA PAS INSTRUIT
SIGNATURES
Nous attestons l’exactitude de toutes les informations portées sur la demande d’inscription.
Date
Signature des parents
ou tuteurs
Signature de l’élève
Pour toute demande d'information complémentaire,
merci de contacter l'Institut uniquement par à l'adresse suivante :
inscription@ifsqy.org
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3 rue François Geoffre – 78180 Montigny-le-Bretonneux
www.ifsqy.org - inscription@ifsqy.org
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