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bulletin d`adhesion - Il était 1 fois country

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ASSOCIATION "IL EAIT UNE FOIS …"
Courriel : iletait1fois.country@free.fr
BULLETIN D'ADHESION
Saison 2016 -2017
Contacts : Jean Pierre DUVAL : 07.70.64.11.66 - courriel : jeanpierre.duval95@gmail.com
JE SOUHAITE PARTICIPER AUX COURS SUIVANTS :
NOM :
Tarifs : INDIVIDUEL = 120€ / An INDIV + COUPLE = 160€ / An
DEBUTANTS 1
PRENOM :
DEBUTANTS 2
INTERM AVANCES
NOV/INTER
COUPLE
ADRESSE :
Je joints au présent bulletin d'adhésion un chèque de :
Je désire un recu :
OUI
NON
CODE POSTAL :
Je souhaite faire partie de l'équipe de démonstrations publiques :
VILLE :
OUI
NON
PORTABLE :
TELEPHONE :
En adhérant, vous acceptez de vous conformer au règlement intérieur
(Dont vous avez reçu un exemplaire)
COURRIEL :
Fait à :
Je désire (Cocher les cases)
SIGNATURE
Adhérer
Renouveler mon adhésion
OUI
OUI
NON
NON
Date :
/
/
Tout dossier incomplet avant le 1er Octobre 2016 ne sera pas pris en compte
JOINDRE A VOTRE INSCRIPTION : Un certificat médical de (-) de 3 mois, une photo (Pour établissement de la carte et l'intégration au groupement de l'assurance)
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