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Autorisation de droit à l`image

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Autorisation de droit à l’image
Dans l’éventualité d’un reportage photographique lié à cette activité,
Je, soussigné(e) : ................................................................................................
 Autorise la CMCAS Haute Normandie à utiliser mon image
et/ou celle des participant(e)s inscrit(e)s en mon nom.
 N’autorise pas la CMCAS Haute Normandie à utiliser mon image
et/ou celle des participant(e)s inscrit(e)s en mon nom.
Signature :
https://www.facebook.com/cmcashautenormandie
Siège
57 avenue de Bretagne
Cedex 2057 X
76040 ROUEN CEDEX
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 35 72 50 24
Antenne Evreux
10 rue Armand Benet
BP 582
27005 EVREUX CEDEX
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 32 38 76 32
Antenne Le Havre
5 quai Southampton
76600 LE HAVRE
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 32 85 02 68
Activité limitée à 40 participants.
Bulletin d’inscription
SLVie 4 - Evreux
QUAD
tobre 2016
Samedi 22 oc
LE NEUBOURG
QUAD
9h30
obre 2016
Samedi 22 oct
Nom et prénom de l’Ouvrant Droit : ……………………………………....................….................
Participe : OUI 
NON 
Adresse : ……………………………………................................................................
SLVie : ……… Téléphone/Portable : ……….............................................................
Adresse mail personnelle : …………………..............................................................
NIA : ...............................................................
Formation de deux groupes pour participer aux activités successives :
- Randonnée en Quad (1h30).
- Drift sur parcours au Neubourg.
Ayants droit :
Nom et prénom : ………………………………………......................... Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
CAFÉ ET CROISSANTS OFFERTS.
PERMIS B EXIGE à présenter sur place.
Participants extérieurs : (dans la limite des places disponibles)
Rendez-vous samedi 22 octobre 2016, à 9h30.
Nom et prénom : ………………………………………......................... Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Établissement Tricheur, route de Louviers, Le Neubourg.
OD/AD :
Nombre de participants = .............. X 30 € = …...........................… €
Tarifs :
OD/AD : 30 €
Extérieurs :
Nombre de participants = .............. X 40 € = ….......................…… €
Extérieurs : 40 €
Versement d’un montant de ……....................……€, par chèque à l’ordre de la
CMCAS Haute Normandie.
Pour tous renseignements, contactez la CMCAS Haute Normandie
Siège de Rouen - Antenne d’Evreux - Antenne Le Havre au 02 31 54 41 41
Attention :

Bulletin d’inscription à retourner aux Techniciens Accueil Conseil de la
CMCAS Haute Normandie
Un bulletin d’inscription par Ouvrant Droit et un chèque par bulletin d’inscription.
L’inscription ne sera prise en compte qu’accompagnée de votre règlement.
Autorisation de droit à l’image 
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