close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

Bul insc 14 08 2016 xc 04 cbt

IntégréTéléchargement
Comité Régional de Cyclisme de LA REUNION
177 Chaussée Royale
Résidence La Chapelle
97460 SAINT-PAUL
T 0262 22 64 08 - F 0262 45 22 55
ffcrun@wanadoo.fr
CLUB ORGANISATEUR
EPREUVE 14.2016
Cilaos
Bike Team
Cpe LA REUNION M04
Bras Sec
-CBT-
dim 14 août 2016
Ö
DATE
PRENOM
NAISSANCE
CATHERINE
GERARD
VALERIE
PLAQUE
D'INSCRIPTION
MAJUSCULES
Club INSCRIVANT / Responsable :
COUPE DE LA REUNION 2016
DUPONT
DURAND
PAYET
CILAOS
A REMPLIR EXLUSIVEMENT EN LETTRES
VTT / X-COUNTRY
NOM
BULLETIN 2016
CATEG
CLUB
INSCRIPTION
LICENCIE PLAQ ENG.
12 3 1985 DAM AAAA
12€
11 10 1988 SEN
NL
5€ 20€
7 10 2004 BEN JJJJ
€ 6€
: UTILISEZ LES MEMES
MODE
PAIEMENT
TOTAL
12€
25€
6€
CH BR
N°12345678901
ESP.
ESP.
XC-DH ATTRIBUEES DEPUIS 01
1
€
€
2
€
€
3
€
€
4
€
€
5
€
€
6
€
€
7
€
€
8
€
€
9
€
€
10
€
€
11
€
€
12
€
€
13
€
€
14
€
€
15
€
€
16
€
€
17
€
€
18
€
€
19
€
€
20
€
€
21
€
€
22
€
€
2016
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
RAPPEL : toute inscription entraînera une FACTURATION des engagés au CLUB INSCRIVANT.
Article 6 et 7 du règlement.
CACHET du club
INSCRIVANT ( OBLIGATOIRE ) :
Signature:
Montant TOTAL :
TOTAL Chèques :
TOTAL Espèces :
€
€
€
NOMBRE TOTAL
D'ENGAGES :
A:
Fait le:
A retourner IMPERATIVEMENT par FAX ou
MAIL
avant le VEN 12 AOUT 2016 - 12H00
22 55
ffcrun@wanadoo.fr
.08.2016
fax 0262 45
BULLETIN N°
/
Auteur
Документ
Catégorie
Без категории
Affichages
1
Taille du fichier
32 Кб
Étiquettes
1/--Pages
signaler