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Bulletin d`engagement

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Nangy Fol'Team 74
92, Impasse du Plateau
74380 Nangy
Tél: 06 84 61 73 03 - email: nangy.folteam74@gmail.com
17ème FOL'CAR REGIONAL DE NANGY
21 Août 2016
Demande d’engagement
à retourner avant le 15 août 2016 à minuit (cachet de la poste faisant foi)
No Course
Reçu le
Classe
1
2
Visa Administratif
Visa technique
Course attribuée
3
Entourer la mention souhaitée
2ème PILOTE
1er PILOTE
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
Portable
Email
N° License
Nom ASA
Code ASA
Permis n°
Préfecture de
Délivré le
Groupe Sanguin + Rhésus
Je m'engage sur l'honneur à ne pas recourir au dopage tel que défini par le Comité Olympique International et à respecter le Règlement
Particulier de l'épreuve.
Ci-joint la somme de 124 € (par voiture) pour votre droit d'engagement (chèque à libeller à l'ordre de Nangy Fol'Team 74).
Je soussigné, après avoir pris connaissance du Règlement Particulier, demande à participer en qualité de
1er Pilote ou de 2ème Pilote au 16ème Fol'Car Régional de Nangy
SIGNATURE DU 1er PILOTE
Fait à:
SIGNATURE 2ème PILOTE
Le:
Caractéristiques du véhicule
Marque
Modèle
Année
Cyl. Exacte
Nom
N°
propriétaire:
Passeport:
Personne habilitée à représenter le concurrent:
Nbre Soupapes
N° Transpondeur
Immatriculation
Fiche
homologation
Chèque du montant libellé au nom de:
Les concurrents déclarent avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve et en accepter toutes les conditions. Ils certifient que les renseignements
portés sur la demande d'engagement sont exacts.
Ne pas omettre de faire établir une autorisation par le propriétaire du véhicule lorsque celui ci ne vous appartient pas
Il est rappelé qu'un licencié ne peut en aucun cas s'engager à la même date dans deux épreuves organisée par des Associations Sportives différentes (Article 68 du C.S.I. : Le
concurrent est obligé de prendre part à la compétition dans laquelle il est engagé)
17ème FOL'CAR REGIONAL
DE NANGY
Dimanche 21 août 2016
BULLETIN D'ENGAGEMENT
à envoyer, accompagné obligatoirement des droits d'engagement,
avant le 15 août 2016 à minuit (cachet de la poste faisant foi), à l'adresse suivante
Nangy Fol'Team 74
92, Impasse du Plateau
74380 Nangy
VERIFICATIONS ADMINISTRATIVES & TECHNIQUES :
FACULTATIVES :
OBLIGATOIRES :
SAMEDI 20 AOUT 2016 de 15 Heures à 19 Heures
DIMANCHE 21 AOUT 2016 de 6 Heures à 7 Heures
INFORMATIONS PRESSE :
Les renseignements inscrits ci-dessous seront communiqués au speaker et à la presse pour leur information et utilisation
pendant l'épreuve.
Ces renseignements seront diffusés avec l'accord express du concurrent et du pilote et sous leur propre responsabilité.
Numéro de
Course:
Voiture:
Classe:
1er Pilote:
2ème Pilote:
A.S.A.:
Ecurie:
PALMARES:
Les concurrents déclarent avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve et en accepter toutes les conditions. Ils certifient que les renseignements
portés sur la demande d'engagement sont exacts.
Signature 1er Pilote :
Signature 2ème Pilote :
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