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Bulletin d`inscription 2016 - Amities Franco Belges du Courtraisis

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Bulletin d’inscription 2016
Monsieur : _______________________________ Prénoms : ___________________________ Nationalité: ___
Profession : __________________________  _______________________ GSM : _____________________
Adresse e-mail : _______________________________
Madame : _______________________________ Prénoms : ___________________________ Nationalité: ___
Profession : _______________________  _______________________ GSM : ________________________
Adresse e-mail : _______________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________
Code Postal: __________ Ville: ________________________________________________________________
Nom des enfants
Prénoms
Date de naissance
Nationalité
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est (sont) intéressé(s) par l’Association des Amitiés Franco-Belges du Courtraisis pour les activités :
 Expositions et conférences culturelles
 Activités sportives et récréatives
 Soirées conviviales gastronomiques
 sociales
 autres______
Etes vous membre(s) de clubs (service – sport…) ? Lesquels : _______________________________________
_________________________________________________________________________________________



Cotisation annuelle individuelle à l’AFBC
Cotisation annuelle familiale à l’AFBC
Cotisation annuelle de Membre Protecteur
€ 20,00
€ 30,00
à discrétion à partir de € 50,00
Vire(nt) au compte des Amitiés Franco-Belges du Courtraisis IBAN: BE64 3800 1824 3852 - BIC : BBRUBEBB
le montant
€ ______
Date : __/__/2016
Signature : ____________________________
Bulletin à retourner à
Amitiés Franco-Belges du Courtraisis
Frans-Belgische Vriendenkring Kortrijk
Peter De Coninckstraat 14 - 8530 Harelbeke
 +32 (0)56 71 53 36 – afb_courtraisis@yahoo.com
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