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Autorisation de Mutation -2016 - 2017

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AUTORISATION
POUR LA NOUVELLE SAISON 2016-2017
(Période normale de mutation : du 15 juin au 20 juillet 2016)
Je soussigné(e); Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
classé(e) _ _ __ _ et licencié(e) (F.F.T.T.ou U.F.O.L.E.P.) – rayer la mention inutile) sous le numéro
_ _ _ _ _ _ _ _au club de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Demande mon adhésion (F.F.T.T.ou U.F.O.L.E.P.) (rayer la mention inutile) pour le club de
____________________________________
Observations éventuelles : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_____________________________________________________
Certifie exact les renseignements ci dessus
Signature des Parents si
le (la) joueur (se) est mineur (e)
Date
Signature du (de la) joueur (se)
Dans le cas ou le Président du Club initial émettrait un avis défavorable, il doit, dans les 48 heures après réception
de cette demande d’adhésion, adresser au Responsable Départemental un courrier explicite motivant ce refus.
CLUB INITIAL
CLUB RECEVANT
LE RESPONSABLE C.D.T.T.
AVIS :
AVIS :
AVIS :
Date, Signature du Président et
Cachet du Club obligatoire
Date, Signature du Président et
Cachet du Club obligatoire
Date, Signature du Président.
Union Française des Œuvres Laïques d'Éducation Physique de Seine-et-Marne
Maison de l’Enseignement – Impasse du Château – La Rochette – 77008 Melun Cedex
Tel. 01 64 87 12 62 - Fax. 01 64 39 54 59 – http://www.cd.ufolep.org/seineetmarne
ufolep.usep77@wanadoo.fr
Association régie par la loi du 1er juillet 1901 - N° SIRET 40896652100010 - Code APE 9312 Z
N° d'organisme de formation 11753160575
Ce document est obligatoire pour l'obtention de la licence du (de la) joueur (euse) muté (e) dans le nouveau club.
Règles administratives Page 3, Article 8, Chapitre E
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