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alsh albert - Pays du Coquelicot

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INSCRIPTION ALSH ALBERT ETE 2016
Nom de l’enfant : ……………………...
Prénom de l’enfant : ………………………………………
Date de naissance de l’enfant : …………………………..
Age : ………….
Adresse de résidence de l’enfant :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Noms et prénom des parents (ou responsables légaux) : Père : …………………………………………………………..
Mère : ………………………………………………………….
Adresse de résidence des parents (où l’enfant réside pendant le déroulement de l’ALSH) : si différente
.............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Tél domicile :
/
/
/
/
Tél portable des parents (facultatif) :
/ / / /
/ / / /
Quotient familial : ………………… (Ce quotient nous permet d’établir les tarifs, merci de l’indiquer sinon le
tarif le plus élevé sera utilisé)
Allocataire CAF O
Allocataire MSA
O
Bons MSA : oui O non O
Si oui, n° : ……………………………..
Autre O :
Numéro allocataire caf :
: …………………………………
Bénéficiaire d’une autre aide : non O oui O : laquelle :……………………………………..
Bénéficiaire d’une prise en charge : non O oui O : laquelle : ………………………………
OBSERVATIONS : (problème divers de santé, traitement en cours, autres)
Pour les moins de 6 ans, la copie des vaccins est à fournir obligatoirement.
Noms des personnes autorisées à
venir chercher l’enfant :
PIECES JOINTES AU DOSSIER
Copie des vaccins O
Repart seul O
Attestation MSA O
………………………………………………………………………
Autres O : ……………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
juillet 2016
ALSH
restauration
Garderie
matin
Garderie
soir
ALSH demandé
Du 11/07/2016 au
15/07/2016
Langevin
Du 18/07/2016 au
22/07/2016
o
Anatole France
Ferry
Du 25/07/2016 au
29/07/2016
o
Daudet
o
Bécourt
Aout 2016
ALSH
restauration
Garderie
matin
o
o
Garderie
soir
Du 1/08/2016 au
5/08/2016
Du 8/08/2016 au
12/08/2016
du 16/08/2016 au
19/08/2016
Du 22/08/2016 au
24/08/2016
ALSH demandé
Langevin
o
Anatole France
Ferry
Bécourt
o
o
o
Je déclare avoir pris connaissance des conditions de fonctionnement de l’accueil de loisirs
organisé par la Com’ de Com’ et :
- autorise mon enfant à participer aux différentes activités proposées et à utiliser
les moyens de transports nécessaires à ces activités,
-J’adhère au règlement intérieur des ALSH du pays du coquelicot et autorise les organisateurs à consulter CAFPRO.
- atteste que mon enfant est à jour de ses vaccins et ne présente pas de contre-indication à la pratique des activités
proposées dans le cadre de l’ALSH ,
-L’organisateur se réserve le droit de clore les inscriptions à tout moment, sans préavis, si l’effectif maximum est
atteint ou pour toute autre raison.
- Je décharge les organisateurs de toute responsabilité en cas d’incident pouvant survenir avant ou après les heures
d’ouverture et de fermeture de l’accueil,
- autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale,
- autorise les organisateurs à prendre mon enfant en photo ou en vidéo dans le cadre des activités de la structure et
laisse ces documents libres de droits.
Le
Signature :
Votre caf participe au financement de cet accueil de loisirs sans hébergement
Attention, vous ne recevrez pas de confirmation d’inscription, celle-ci étant effective dès la remise du dossier complet
Dossier à retourner avant le 24 juin au Pays du Coquelicot 6 rue Emile Zola 80300 ALBERT
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