close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

Autorisation de droit à l`image

IntégréTéléchargement
Autorisation de droit à l’image
Dans l’éventualité d’un reportage photographique lié à cette activité,
Je, soussigné(e) : ................................................................................................
 Autorise la CMCAS Haute Normandie à utiliser mon image
et/ou celle des participant(e)s inscrit(e)s en mon nom.
 N’autorise pas la CMCAS Haute Normandie à utiliser mon image
et/ou celle des participant(e)s inscrit(e)s en mon nom.
Signature :
https://www.facebook.com/cmcashautenormandie
Siège
57 avenue de Bretagne
Cedex 2057 X
76040 ROUEN CEDEX
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 35 72 50 24
Antenne Evreux
10 rue Armand Benet
BP 582
27005 EVREUX CEDEX
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 32 38 76 32
Antenne Le Havre
5 quai Southampton
76600 LE HAVRE
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 32 85 02 68
Activité limitée à 25 participants.
Bulletin d’inscription
SLVie 5 - Le Havre
Visite commentée
de l’exposition temporaire
Samedi 24 septembre 2016
« Eugène Boudin,
l’atelier de la lumière »
Venez découvrir en visite commentée, l’exposition temporaire « l’atelier
de la lumière d’Eugène Boudin ».
Nom et prénom de l’Ouvrant Droit : ……………………………………….................
Deuxième plus importante collection au monde en œuvres de Boudin,
le MuMa (Musée d’art moderne d’André Malraux) présente une grande
rétrospective de deux cents œuvres consacrées à celui que l’on
appelait « le Père de l’Impressionnisme ».
Participe : OUI 
NON 
Adresse : ……………………………………................................................................
SLVie : ……… Téléphone/Portable : ……….............................................................
Adresse mail personnelle : …………………..............................................................
NIA : ...............................................................
 Je certifie être concerné(e) par l’abattement de 25 % sur le coefficient social.
Ayants droit :
Rendez-vous samedi 24 septembre 2016 à 16h45,
Musée Malraux, 2 boulevard Clémenceau au Havre
(La visite débute à 17h00).
Nom et prénom : ………………………………………......................... Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Participants extérieurs : (dans la limite des places disponibles) Nom et prénom : ………………………………………......................... Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Participation financière selon le coefficient social figurant sur votre Attestation Activ’.
PARTICIPATION FINANCIèRE*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jusqu’à
15 501
à
17 500
17 501
à
20 000
20 001
à
22 500
22 501
à
25 000
25 001
à
27 500
27 501
à
30 000
30 001
à
35 000
Supérieur
à
35 000
2,40 €
3,20 €
4,00 €
4,80 €
5,60 €
15 500
Participation
1,60 €
OD/AD
6,00 € 6,40 €
6,80 €
Règlement : en fonction de votre coefficient social, veuillez vous reporter au
tableau des prix pour calculer votre participation.
Ext.
OD/AD :
Nombre de participants = .............. X ........... € = …...............................… €
8,00 €
Extérieurs :
* Pour les personnes seules (célibataires avec ou sans enfant, veuves ou veufs), un abattement
supplémentaire de 25% est appliqué. Dans ce cas, le coefficient à prendre en considération est
celui indiqué sous le tableau récapitulatif de l’attestation Activ’.
Nombre de participants = .............. X 8,00 € Versement d’un montant de ……........................……€, par chèque à l’ordre de la
CMCAS Haute Normandie.
Attention :

Bulletin d’inscription à retourner aux Techniciens Accueil Conseil de la
CMCAS Haute Normandie
Pour tous renseignements, contactez la CMCAS Haute Normandie
Siège de Rouen - Antenne d’Evreux - Antenne Le Havre au 02 31 54 41 41
= …...........................…… €
Un bulletin d’inscription par Ouvrant Droit et un chèque par bulletin d’inscription.
L’inscription ne sera prise en compte qu’accompagnée de votre règlement.
Autorisation de droit à l’image 
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
0
Taille du fichier
1 827 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler