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bulletin_adhesion_2016-2017_USAM - USAM Clermont

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Bulletin d’inscription à l’USAM Clermont Athlétisme
Saison 2016 / 2017
(Période du 01/09/2016 au 31/08/2017)
Tarif des cotisations individuelles en fonction de la licence souhaitée
Type de licence
Présentation
Tarifs
Votre
choix
Licence FFA compétition
Elle permet de participer à toutes les compétitions
et championnats organisés par la FFA
133,00 €
Licence FFA running
Elle permet de participer aux compétitions sauf les
championnats officiels (départementaux, régionaux
et nationaux).
92,00 €
Licence FFA santé
Marche nordique
92,00 €
Licence UFOLEP
Elle permet de participer uniquement aux course
organisées par l’UFOLEP
(* R5 Cyclotourisme – VTT Randonnée )
82,50 € - R 2
100,00 € – R 5*
* Le titulaire de la licence R5 peut aussi pratiquer sans complément financier les activités
relevant des risques R3, R2 et R1 ainsi que toutes les activités non sportives de l'association.
Fournir un certificat daté de moins de 3 mois avec la mention
« de non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition »
Règlement par chèque à l’ordre de USAM Clermont Athlétisme ou par virement
(demander le RIB par mail : usamclermont@gmail.com )
DATE
SIGNATURE
Fiche coureur
Nom
Prénom
Sexe
M
Date de naissance
Téléphone fixe et portable
/
F
/
/
04 / 73 /
/
/
- 06 /
/
/
/
/
Adresse
Adresse mail
Profession
Équipement
Taille short
S M L XL
Taille débardeur
S M L XL
Taille tee-shirt
S M L XL
Personne travaillant à la Mairie de Clermont-Ferrand, au CCAS, retraité
ou dans une collectivité territoriale
Collectivité
□ En activité
□ Retraité(e)
Service
Adresse
Auteur
Документ
Catégorie
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