close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

BULLETIN D`INSCRIPTION Un bulletin par personne

IntégréTéléchargement
BULLETIN D’INSCRIPTION
Début des cours
Saison 2016 – 2017
Un bulletin par personne
Lundi 12 Septembre 2016
NOM ……………………………………………………………………………………………..………….
PRENOM ……………………………………………………………………………………………..……..
ADRESSE ………………………………………………………………………………………..………….
……………………………………………………………………………………………………...…….......
TEL ………………………………………………DATE DE NAISSANCE…………….…………..……..
E-MAIL…………………………………………..………………………..…@……………………………
Adhésion
NIVEAU
Salles
Barbara
Techniques fondamentales
Lundi 19h30-20h45
Approfondissement
Lundi 21h-22h15
Techniques Fondamentales +Approfondissement
Lundi 19 h 30 à 22 h 15
25€
obligatoire
Cours/An
140 €
Cocher

Barbara
140 €

Barbara
220 €

Tarif réduit : -10€/cours pour les étudiants et chômeurs (fournir un justificatif)
Pratiques: Tous les mardis Salle Pierre Perret à partir de.20 heures
Montant réglé ……………………………………. €
Mode de règlement : chèque (s) comptant ou en …… fois
Espèces

Bulletin d’inscription à rapporter lors du prochain cours avec votre règlement.
 Contact
Hervé au 06.03.18.13.17 ou Fabienne au 06.77.57.84.64

Mail : tempotango@tempotango.com Site : tempotango.com
Aucun remboursement ne sera accordé, sauf sur présentation d’un certificat médical
Autorisation de droit à l'image
Je soussigné(e) .........................................................................., accorde à l’Association TEMPO TANGO la permission de publier les vidéos et/ou les photographies sur lesquelles je pourrais apparaître au cours des différentes activités.
Je m’engage à ne pas tenir responsable le photographe ou le réalisateur précité ainsi que ses représentants et toute personne
agissant avec sa permission en ce qui relève de la possibilité d’un changement de cadrage, de couleur et de densité qui pourrait survenir lors de la reproduction.
La présente autorisation est personnelle et incessible, et valable sans limitation de durée.
Le Mans, le ………………………………………………………………………….……………....signature
Auteur
Документ
Catégorie
Без категории
Affichages
0
Taille du fichier
306 Кб
Étiquettes
1/--Pages
signaler